超声引导下腰骶丛神经阻滞复合喉罩通气全身麻醉对老年股骨粗隆间骨折患者的影响

户晓霞

(博爱县人民医院 麻醉科，河南 焦作 454450)

股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture of femur，IFF)为老年常见骨折类型，近年来，随着老龄化加剧，其发病率逐年升高。髋关节置换术为治疗老年IFF常用术式，但老年患者肺、心血管功能较差，具有较高麻醉、手术风险[1]。超声引导下神经阻滞定位精准，并可减少局麻药用量，在老年患者手术麻醉中具有一定优势[2]。本研究选取博爱县人民医院老年IFF手术患者74例，探究超声引导下腰骶丛神经阻滞复合喉罩通气全身麻醉应用效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经博爱县人民医院医学伦理委员会同意批准，选取博爱县人民医院2017年5月至2019年 2月老年IFF手术患者74例，根据麻醉方案分组，各37例。对照组男20例，女17例，年龄60～83岁，平均(71.65±5.07)岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅱ级22例，Ⅲ级15例。联合组男19例，女18例，年龄60～84岁，平均(71.89±5.13)岁，ASA分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级14例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 (1)行髋关节置换术；(2)ASA分级：Ⅱ～Ⅲ级；(3)患者及家属签署知情同意书。

1.2.2排除标准 (1)局麻药过敏史；(2)严重心、肺功能异常；(3)凝血功能异常。

1.3 麻醉方法两组患者入手术室后均接受面罩吸氧，开放外周静脉，并对氧饱和度、脉搏、脑电双频指数(bispectral index，BIS)、心率(heart rate，HR)等进行检测。

1.3.1联合组 接受超声引导下腰骶丛神经阻滞复合喉罩通气全身麻醉。给予患者咪达唑仑(宜昌人福药业，国药准字H20067041)0.02 mg·kg-1，静滴，超声(Sono Site美国)引导下行腰骶丛神经阻滞，穿刺点取L3～L4间隙旁4 cm。穿刺点局部浸润麻醉[10 g·L-1利多卡因(山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147)]，将3～6 MHz低频探头置于与脊柱垂直平面，短轴平面内技术，清晰显示出腰丛断面影像(腰大肌筋膜内高回声椭圆影像)。探头外侧进针，于上述椭圆影像周围注射20 mL 5 g·L-1罗哌卡因(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20052621)。将探头置于髂后上棘、股骨大转子连线内1/3处，清晰显示出骶丛神经(髂骨、骶骨间高回声椭圆影像)。探头外侧进针，于上述椭圆影像周围注射15 mL 5 g·L-1罗哌卡因。阻滞区域镇痛后行喉罩全麻，舒芬太尼(宜昌人福药业，国药准字H20054171)0.5 μg·kg-1、丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138)2 mg·kg-1，静滴，BIS达65时，将喉罩置入，维持麻醉：丙泊酚靶控泵注、七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)吸入，必要时静脉注射舒芬太尼，使BIS维持在55。

1.3.2对照组 行气管插管静吸复合麻醉。维库溴铵(山西博达制药有限公司，国药准字H20083095)1.5 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1，静滴，2 min后将气管插管置入，维持麻醉：丙泊酚靶控泵注、七氟烷吸入、舒芬太尼间断静脉注射，使BIS维持在55。

1.4 观察指标(1)两组麻醉前(T1)、切皮即刻(T2)、假体置入时(T3)、关闭切口时(T4)平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、HR。(2)术中肌肉松弛、镇痛药物使用剂量。(3)苏醒时间、拔管时间。(4)T1、术后12 h、术后24 h血清疼痛递质[神经肽Y(neuropeptide Y，NPY)、P物质(substance P，SP)]、炎症递质[肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)]水平。留取外周血标本，离心10 min(3 000 r·min-1)，取上清液，NPY、SP以放射免疫试剂盒测定，TNF-α、IL-1β以酶联免疫试剂盒测定。

2 结果

2.1 MAP、HRT2、T3、T4联合组MAP、HR较对照组低(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点MAP、HR对比

2.2 术中肌肉松弛、镇痛药物使用剂量联合组术中肌肉松弛、镇痛药物使用剂量较对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组术中肌肉松弛、镇痛药物使用剂量对比

2.3 苏醒时间、拔管时间联合组苏醒时间、拔管时间较对照组短(P<0.05)。见表3。

表3 两组苏醒时间、拔管时间对比

2.4 血清疼痛递质、炎症递质水平术后12 h、术后24 h两组血清NPY、SP、TNF-α、IL-1β水平均高于术前，但联合组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清疼痛递质和炎症递质水平对比

续表4

3 讨论

气管插管全麻为老年髋关节置换术常用麻醉方式，但存在术中血流动力学剧烈波动、镇痛不足，术后拔管困难、苏醒延迟等情况，不利于手术安全[3]。

腰丛神经主要包括闭孔神经、股外侧皮神经、股神经等分支，负责股内外侧、前方感觉；骶丛神经主要包括股后侧皮神经、臀下神经、臀上神经、坐骨神经，负责臀部、股后方感觉[4]。故腰骶丛神经阻滞可满足髋关节置换术要求。超声引导可清晰显示神经位置、周围组织，并可明确穿刺针位置、局麻药扩散情况，有效提高阻滞效果，避免盲目穿刺而引起的神经损伤，减少局麻药用量[5]。现阶段，喉罩通气由于其应用简便、对呼吸干扰小的优势，在全麻气道管理中的应用日益广泛。本研究结果显示，T2、T3、T4联合组MAP、HR较对照组低，联合组术中肌肉松弛、镇痛药物使用剂量较对照组低。表明超声引导下腰骶丛神经阻滞复合喉罩通气全身麻醉应用于老年IFF手术患者，麻醉效果更为完善，利于术中血压、心率稳定，并可减少术中肌肉松弛、镇痛药物使用剂量，避免大剂量药物引起循环功能抑制。本研究中，联合组苏醒时间、拔管时间较对照组短，表明超声引导下腰骶丛神经阻滞复合喉罩通气全身麻醉应用于老年IFF手术患者，可提高苏醒质量。分析其原因可能与全麻药物使用剂量减少有关。

骨折端及全身疼痛感受是骨科手术患者术后6 h后不适感受，多种疼痛递质参与其中[6]。NPY可在外周诱导血管收缩，并增强痛感；SP由中枢及外周神经末端释放，参与痛觉传递[7]。炎症参与老年IFF手术患者痛觉形成及加强，而术后疼痛又促进机体全身炎症反应，形成恶性循环[8]。TNF-α、IL-1β均是典型的促炎因子。本研究数据显示，术后12、24 h两组血清NPY、SP、TNF-α、IL-1β水平均高于术前，但联合组低于对照组，表明超声引导下腰骶丛神经阻滞复合喉罩通气全身麻醉具有显著镇痛、抗炎效果。

综上可知，超声引导下腰骶丛神经阻滞复合喉罩通气全身麻醉应用于老年IFF手术患者，利于术中血压、心率稳定，具有显著镇痛、抗炎效果，并可减少术中肌肉松弛、镇痛药物使用剂量，缩短苏醒时间、拔管时间。