双侧下颌支矢状劈开截骨术对偏突颌畸形患者咽腔容积的影响

王娟，查治安，李雯，朱保玉

(郑州大学第一附属医院 口腔医学中心，河南 郑州 450052)

偏突颌畸形是一种发育性畸形，研究表明其在亚洲人中发病率高达14%，患者多有面部不对称、下颌发育过度、颏部偏斜等表现，对患者生活、美观、心理健康造成很大影响[1]。对于面部轻微偏斜、咬合关系紊乱程度较轻者，一般仅通过正畸矫正即可获得良好的咬合功能，但对于病情严重者常需采用正畸正颌联合治疗[2]。双侧下颌支矢状劈开截骨术(bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO)是纠正偏突颌畸形的常用术式，研究报道该术式对患者鼻咽部气道容积几乎无影响[3]，但关于其是否会影响骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜患者口咽部及下咽部容积及下颌骨后退量与这种影响相关性的研究较少。本研究分析偏突颌畸形患者BSSRO术后口咽部及下咽部咽腔容积的改变及下颌骨后退量与这种改变的相关性，以期为偏突颌畸形患者的正颌手术方案设计提供更多依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象以2016年6月至2019年8月于郑州大学第一附属医院口腔颌面外科就诊的24例骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜患者为研究对象，男14例，女10例，年龄18～30岁，平均(23.50±2.78)岁。纳入标准：(1)骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜(POG-N>5 mm，ANB<-2°，且颏下点偏移≥4 mm)，上颌鼻唇角、SNA角、UI/SN角无异常，仅实施BSSRO术即可达到治疗目的；(2)>18岁，生长发育已成熟；偏突颌为先天发育畸形，非外伤、疾病等原因所致，无全身系统性疾病；(3)资料完整，患者配合诊治且按时复诊；(4)术前及术后体质量变化不超过5 kg。本研究已通过郑州大学第一附属医院科研和临床试验伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1术前正畸 去除牙齿代偿，匹配上下牙弓宽度，矫正异常曲线，为行BSSRO手术做准备。

1.2.2术前影像采集及手术设计 为保证图像采集标准的一致性，所有患者术前2 d(T0)由同一技师按相同参数操作完成锥形束CT(cone beam computer tomography，CBCT)检查，影像资料以DICOM格式保存，导入Mimics 17.0内建模分析。术前模拟移动过程，上牙合架，记录咬合关系，评估截骨量，设计导板。

1.2.3BSSRO手术 在全麻下实施BSSRO手术，按术前设计截断双侧下颌支，后退摆正下颌骨，记录下颌骨后退量，钛板钛钉内固定。术后24 h颌间牵引，流质饮食。出院后开口锻炼，3周后继续行正畸治疗。

1.3 术后影像采集术后6个月(T1)、1 a(T2)复查，由同一技师拍摄CBCT，并将影像资料再次导入Mimics 17.0，确定正中矢状平面及颈椎平面，连接后鼻棘点和梨骨翼最后点，将咽腔分为鼻咽部、口咽部、下咽部，进行咽腔图像重建。

2 结果

2.1 咽腔容积变化口咽部、下咽部及两段咽腔总容积术前、术后6个月、术后1 a相比，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月、1 a口咽部、下咽部及咽腔总容积均小于术前(P<0.05)，术后1 a口咽部、下咽部及咽腔总容积均较术后6个月增大(P<0.05)。见表1。

表1 术前、术后6个月、术后1 a咽腔容积比较

2.2 下颌骨后退量与咽腔容积变化的相关性偏突颌患者BSSRO术中下颌骨后退量与术后6个月、1 a口咽部、下咽部及咽腔总容积较术前减小量均呈正相关(P<0.01)。见表2、3。

表2 下颌骨后退量与术后6个月咽腔容积改变量相关性分析

表3 下颌骨后退量与术后1 a咽腔容积改变量相关性分析

3 讨论

BSSRO手术是矫治颌骨畸形最常用的术式之一[4]，既往有研究显示，该术式可破坏患者咀嚼肌、颞肌等的正常附着，同时造成舌骨、气管软骨等结构位置改变，导致咽腔气道周围软硬组织向后移动，通气功能降低[5]。An等[6]报道了手术后即刻及术后2～6 a随访期间下咽部气道容积减小，且术后6个月咽腔容积和形态变化在6 a内是稳定的。本研究也显示，患者术后6个月、1 a咽腔容积减小，术后1 a咽腔容积虽有增大、恢复的趋势，但仍未达到术前水平。鉴于本研究最长随访时间为术后1 a，偏突颌患者咽腔容积最终能否恢复到术前水平，还需继续随访研究。

既往研究者通过X线测量分析BSSRO术后咽腔容积的变化有一定局限性，有研究比较了头颅侧位片(2D)与CBCT(3D)扫描评估的咽腔容积的差异，发现CBCT评估数据更精确[7]。另一方面，与传统螺旋CT相比，CBCT是通过锥形束射线360°旋转拍摄，具有扫描快、分辨率高、伪影少、辐射剂量小等优点[8]，因此本研究采用CBCT收集影像资料，运用专业软件Mimics 17.0重建咽腔图像，研究数据更精确。Yang等[9]报告说，他们没有发现下颌骨后退量与口咽部及下咽部气道容积变化量的相关性。然而，Becker等[10]利用Dolphin成像软件评估骨性Ⅲ类错牙合患者术前、术后2～4个月和术后6～12个月的X线片，发现下颌骨后退量与气道容积减少量存在很强的相关性，这与本研究结果一致，即BSSRO术中下颌骨后退量与咽腔容积改变量呈正相关性，下颌骨后退量越大，口咽部、下咽部容积及咽腔总容积减小量越大，这种相关性在口咽部尤其突出。

BSSRO术后患者咽腔容积减小，影响通气功能，严重者甚至会导致阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征[11]。有研究显示，骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜患者经上下颌双颌手术治疗，呼吸道及通气功能所受影响比单独BSSRO手术小[12]。双颌手术不仅可以调整骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜患者上下颌骨解剖关系，同时前移上颌骨也能补偿下颌后退造成的气道容积减小，从而减小对患者通气功能的影响。因此，对于通气功能不佳的患者，应尽可能行双颌手术，以降低患者术后出现通气功能障碍的可能性及发生医源性阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的风险。

综上所述，BSSRO手术可有效纠正骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜患者面部外形的不对称，达到稳定咬合的效果，但术中会导致舌骨向后向下移动，导致口咽部、下咽部咽腔容积短期内减小。虽然这种影响随着时间的延长有恢复趋势，但是最终能否恢复到术前水平，仍需长时间随访追踪。因此，对于骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜患者，术前诊断、方案设计、手术治疗及术后护理，在纠正患者面部不对称的同时，均应兼顾咽腔容积的变化，防止患者术后出现通气功能障碍。