观察托伐普坦治疗慢性心力衰竭合并低钠血症患者的近期疗效及安全性

霍从伟

慢性心力衰竭又称为慢性充血性心力衰竭,是各种心血管疾病发展的终末阶段,在中老年群体中高发［1］。随着我国老龄人口的不断增加,慢性心力衰竭的发生率显著增加。临床主要采用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、利尿剂等药物治疗。其中利尿是心力衰竭治疗的重要基础,可以有效改善患者水钠潴留状况。但由于心力衰竭患者内分泌系统、交感神经激活,精氨酸血管加压素(AVP)过度分泌也可导致低钠血症发生。同时,机体中本身就是水多钠少,而传统利尿剂按比例排除水和钠,会进一步加重低钠血症的临床症状。研究显示［2］,低钠血症是影响心力衰竭患者预后质量的独立危险因子。本研究主要分析了慢性心力衰竭合并低钠血症患者采用托伐普坦治疗的近期疗效与安全性,具体研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年7 月～2019 年7 月本院收治的90 例慢性心力衰竭合并低钠血症患者,按照数字随机分组法分为实验组与对照组,各45 例。实验组男22 例,女23 例；年龄55～86 岁,平均 年龄(65.14±6.96)岁；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅲ级37 例,Ⅳ级8 例；对照组男23 例,女22 例；年龄在55～87 岁,平均年龄(65.35±7.22)岁；NYHA 心功能分级：Ⅲ级35 例,Ⅳ级10 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合慢性心力衰竭合并低钠血症诊断标准,心功能等级Ⅲ级以上,低钠血症标准：血钠浓度<135 mmol/L；②患者知情并签署同意书。排除标准：①并发急性心肌梗死等危重症患者；②肥厚性心肌疾病、安装心脏辅助循环装置患者；③肺动脉高压患者；④本次研究药物过敏患者。

1.3 方法 两组患者均限制含碘盐摄入量、卧床休息,给予血管扩张类药物、洋地黄类药物治疗。对照组患者采用高渗盐水与呋塞米(上海禾丰制药有限公司,国药准字H31021063)进行联合治疗：连续使用高渗盐水1 周,患者有效性终点钠浓度≥135 mmol/L 时停止,静脉推注呋塞米注射液10 mg/次,2 次/d,使用时需严格监控患者的出入量,并根据患者尿量及时调整呋塞米使用剂量；实验组患者应用托伐普坦(浙江大冢制药有限公司,国药准字H20110115)进行治疗,使用方法及剂量为：首次使用剂量为15 mg/d,如24 h 后血钠浓度<135 mmol 且增加幅度<5 mmol/L,则增加剂量至30 mg/d。如增加幅度≥5 mmol/L 则维持初始剂量。共治疗7 d。使用过程中需监测患者的电解质以及血容积变化情况。

1.4 观察指标 治疗1 周后,检测比较两组患者血清钠、LVEF、体质量、NT-proBNP、ADH 以及24 h 尿量。统计比较两组患者血压异常、心率异常、血钠过高、口渴、死亡等不良事件发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关临床指标对比 治疗前,两组血清钠、LVEF、24 h 尿量、体质量、NT-proBNP、ADH 对比,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后,实验组患者的血清钠、LVEF、24 h 尿量、体质量、NT-proBNP、ADH均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组相关临床指标对比()

表1 两组相关临床指标对比()

注：与对照组治疗后对比,aP<0.05

2.2 两组不良事件发生情况比较 实验组发生心率异常1 例,口渴3 例,血钠过高1 例；对照组血压异常4 例,心率异常4 例,口渴2 例,血钠过高3 例,死亡1 例。实验组不良事件总发生率为11.11%(5/45),低于对照组的31.11%(14/45),差异有统计学意义(χ2=5.404,P<0.05)。

3 讨论

慢性心力衰竭是一种心内科常见疾病,致死率、致残率较高。研究显示［3］,约20%心力衰竭患者并发低钠血症,慢性心力衰竭患者合并低钠血症可增加其死亡概率。临床常采用增加钠盐摄入或静脉输入浓钠治疗,但效果差、起效慢、患者依从度不高。低钠血症发病原因如下：①传统利尿剂排水的同时导致机体钠流失；②右心功能障碍导致胃肠道发生瘀血和水平,进而影响氯化钠吸收效果；③由于心力衰竭患者心房敏感性降低,造成精氨酸血管加压素分泌增加,进而提高肾远曲小管水分吸收能力,导致发生稀释性低钠血症。呋塞米等利尿剂可有效缓解心力衰竭患者液体潴留症状,但呋塞米同时会提高患者体内钠的代谢,增加其低钠血症发病率,因此合理选择利尿剂对提高慢性心力衰竭治疗效果具有重要意义。

导致患者发生利尿剂抵抗的主要因素包括：①心力衰竭患者由于醛固酮系统长时间处于激活状态,醛固酮分泌增加,提高肾远曲小管的钠吸收能力；②长时间应用传统利尿剂导致肾远曲小管细胞肥大,肾脏溶质性吸收能力增强,利尿反应敏感性降低；③大剂量应用利尿剂导致交感神经过度激活,肾血流量减少,进而损伤肾脏功能。

AVP 属于强效抗利尿激素,其主要分为V1aR、V1bR、V2R 三种亚型。其中V2R 主要分布在人体肾脏集合管细胞的基底侧膜部,其通过激活PKA 促使细胞内囊泡中已形成的AQP-2 磷酸化,并插入集合管细胞顶膜,从而达到调节集合管对水的通透性作用。托伐普坦属于一种选择性非肽类AVP-V2R 拮抗剂,其亲和力是天然血管加压素的2 倍［4］,主要通过拮抗利尿激素达到降低人体抗利尿激素分泌的作用。托伐普坦与呋塞米等传统利尿剂相比,其主要优势为排尿同时并不排除钾、钠等元素,并且托伐普坦发挥作用时无需被分泌至肾小管腔内,利尿作用也并不完全依赖人体内的血钠以及白蛋白,因此作用效率更高,该药物也是目前国内唯一获准用于治疗低钠血症的利尿剂。托伐普坦对于老年患者、低血压、低蛋白血症、肾功能损伤以及顽固性水肿患者等均有显著疗效,且安全性高。此外,对于使用常规利尿剂无效患者,也可达到一定治疗效果。

本次研究结果显示,治疗后,实验组患者的血清钠、LVEF、24 h 尿量、体质量、NT-proBNP、ADH 均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。提示托伐普坦利尿效果理想,分析原因为：①托伐普坦通过与肾集合管V2 受体竞争性结合,抑制其细胞活性,进而降低肾集合管的水分二次吸收作用,增加尿液中游离水的排泄,间接增加机体钠离子浓度；②托伐普坦可以有效抑制细胞内环磷酸腺苷合成,加快肾脏水分排出,在提升血钠水平的同时降低尿液渗透压,因此不会造成镁、钾离子流失,降低机体离子紊乱发生几率。此外,托伐普坦可以降低肾脏血流量,改善肾功能。本次研究中,实验组不良事件总发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。且无严重不良反应发生,患者耐受情况良好。有研究显示［5］,托伐普坦可与呋塞米联合使用,在降低呋塞米用药剂量的同时,发挥协同作用,提高速尿效果。但本次研究为进一步明确二者治疗效果,给予单药治疗。

综上所述,慢性心力衰竭合并低钠血症患者采用托伐普坦进行治疗可有效提高患者血清钠水平、改善其心力衰竭,治疗效果显著且治疗过程中不良事件的发生概率较低,安全性相对利尿剂更高,值得在临床推广使用。