标准操作规范在消毒供应中心的实施及效果观察

凃丽春，程书侦，徐灵灵，徐玉萍，郭愿愿

深圳市人民医院龙华分院消毒供应中心，广东 深圳 518000

标准作业程序（Standard Operation Procedure，SOP）是将某一作业依照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来，从而指导和规范日常工作［1］。消毒供应中心SOP 将供应中心积累下来的技术、经验，以标准的格式记录在文件中，避免了因技术人员流动而造成的技术流失［2］，修订完善消毒供应标准操作规程并进行培训实施，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院为市级一家三甲医院的分院，起初床位仅120 张。我科于2008 年8 月建成并投入使用，建筑布局、设备设施、工作流程均符合WS310-2009 医院消毒供应中心规范。2016 年1 月分院扩建后，床位增加至360 张，按照新修订的WS310-2016 医院消毒供应中心规范，供应室对全部手术器械进行集中管理，2017 年8 月，对门诊口腔器械进行集中管理，2018 年8 月对妇科门诊宫腔镜及全部专科器械进行集中管理。虽然工作量剧增，但受布局局限，供应室无法扩建，设施设施老旧，供应室人员从2016 年的9 人逐步增加至2020 年的21 人，其中护理人员11 人，消毒员5 人，工人4 人。

1.2 方法

1.2.1 成立质控管理小组2018 年12 月成立科室质控管理小组，负责SOP 完善及修订，小组成员包括护士长、区域组长、高年资护士、消毒员等。由2名业务骨干且电脑操作熟练的组长完成全部操作规程的编写，每完成一个标准化操作规程，即发群里由质控小组成员进行讨论修订，护士长最终审核后提交护理部、院感科备案。

1.2.2 处理流程根据科室业务发展及设备设施确立本科SOP 编写的内容，包括根据消毒供应中心工作流程并按照区域分为去污区标准化技术操作规程、检查包装区标准化技术操作规程SOP、灭菌区标准化技术操作规程SOP、发放区操作规程SOP；根据专科器械制定个性化的SOP，包括外来医疗器械、植入物、电动工具、硬式内镜、软式内镜（又细分为胆道镜、泌尿软镜及胃肠镜）、眼科器械、口腔手机清洗、口腔种植器械、妇门宫腔镜、全院急救物品（如复苏球囊面罩、呼吸机正压面罩等特殊器械）、特殊感染器械（包含新冠感染物品）的标准化操作规程SOP；完善设备操作规程SOP，包含每一台清洗机、超声波清洗机、煮沸消毒器、医用干燥柜、医用封口机、牙科手机注油机、各种灭菌器、高低温生物阅读器、绝缘检测仪、ATP 生物荧光监测等设备的操作维护标准化操作规程SOP；应急预案，包括人力资源紧急替代方案、消防应急预案和压力蒸汽灭菌器超高温超高压、设备故障、环氧乙烷气体泄漏等应急预案及处理流程。

1.2.3 SOP 的完善与修订在手术器械和口腔器械集中管理前，原来的操作流程简单，且内容单一不全，故根据WS310-2016 医院消毒供应中心三个卫生行业标准、WS506-2016 口腔器械消毒灭菌技术规范、WS507-2016 软式内镜清洗消毒技术规范、WS/T367-2012 医疗机构消毒技术规范等标准规范，参考《医院消毒供应中心岗位培训教程》［3］及《医院消毒供应中心建设与管理工作指南》［4］制定标准操作规程SOP。2018 年6 月，根据中华护理学会消毒供应中心专业委员会编写的《外来医疗器械清洗消毒及灭菌技术操作指南》《眼科器械清洗消毒及灭菌技术操作指南》《硬式内镜清洗消毒及灭菌技术操作指南》，进行专科器械操作规程SOP 的修订。对于实际工作中存在异议的疑惑环节，通过查找文献及请教各类专业交流群同行，并进行循证实践验证。当工作中出现缺陷时，首先查看有无相关流程，或者流程是否不完善，再进行讨论修订完善实施并进行追踪评价，从而实现流程不断完善及质量持续改进。

1.2.4 SOP 培训考核及实施由教学主管利用周一至周五晨会进行10 min 一个标准规程的学习及提问，同时每周利用微加进行线上理论考试加以巩固，先对4 个组长按照统一的操作流程考核表进行操作考核，然后由各区域组长每月分层级进行操作考核，新轮岗人员进行抽考，确保人人过关。质控员、区域组长日常工作中加强督查操作规程是否规范落实，避免操作人员存在主观思想、依照个人习惯进行操作。每月进行督查。对于存在的问题及时纠正，每月质控分析会进行汇总汇报，强调分析，落实改进。

1.2.5 评价方法比较集中管理后，修定实施SOP前（2017.12—2018.12）与实施后（2019.1—2020.1）质控自查分数、人员专业考核成绩、临床反馈问题发生件数。

1.2.6 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析处理，统计学方法采用配对样本t检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 自查分数比较

修订、实施SOP 前后各区质控自查分数比较，差异有统计学意义，见表1。

表1 实施SOP前后自查分数比较（） 分

表1 实施SOP前后自查分数比较（） 分

2.2 临床反馈问题比较

修订、实施SOP 前后临床反馈问题比较，实施后临床反馈问题由实施前的0.08%降低到0.03%。见表2。

表2 实施SOP前后临床反馈问题比较

2.3 理论及操作考核成绩比较

培训实施SOP 后，工作人员理论及操作考核成绩明显提高。差异有统计学意义，见表3。

表3 实施SOP前后理论及操作考核成绩比较（） 分

表3 实施SOP前后理论及操作考核成绩比较（） 分

3 讨论

供应中心SOP 的及时完善修订，有助于提高消毒供应工作质量。为落实集中管理规范、院感各项标准规范，我科快速拓展业务，逐步承接全院所有复用无菌物品的回收、清洗、消毒、包装、灭菌、发放及供应工作，而供应室人员素质参差不齐、布局局限、设备设施老旧，相应人力成本增加，新人增加较多，集中管理初期，主要依靠新人长时间自我摸索和老员工的传帮带取得工作经验，各项操作流程缺乏规范化及统一的质量标准，工作中存在较多的问题，供应室员工对集中管理后工作量剧增及工作模式改变不适应，老员工往往凭借主观经验做事，工作随意性大，主动服务理念不足，与手术室、口腔科磨合过程中产生纠纷和矛盾，新人进入科室也缺乏规范化培训及工作指引，工作质量问题较多，原有的操作流程不够细化完善，不能提供清晰、具体的操作指引，无法满足新的工作模式和临床业务需求。SOP的设置可实现护理工作科学性、标准化和规范化，通过科学、循证、严谨地制定过程，可以更好地服务于临床护理工作，提高工作效率，保证护理人员同质化开展工作［5］。将SOP 应用于消毒供应中心日常各项技术操作中，规范统一每个操作者的操作行为，应用于清洗、消毒、灭菌质量控制过程中，提高消毒供应中心工作质量［6］。实施修订后的标准化操作规范，去污区工人按照SOP 落实及时回收、细致清点、规范清洗各种器械，及时发现器械数量、质量问题，及时沟通查找原因，减少器械丢失纠纷；复杂器械按照器械拆卸图谱正确拆卸，关注器械功能部位及结构复杂部位的清洗质量，显著降低了器械清洗不合格率；精密特殊器械做好保护措施，避免清洗过程中损坏；包装区人员按照SOP 进行各种器械的检查包装，显著降低包装不合格错误（包括器械数量、型号规格错误）、漏放指示卡、功能不全等包装问题的发生。消毒员装载、卸载等操作更加规范，降低湿包发生率。发放人员严格落实发放SOP，杜绝不合格无菌物品流出，降低了发放错误。即使工作量增加，各班人员有条不紊，提高了工作效率。应用SOP对设备设施进行规范化操作和维护，避免因操作不当导致损坏。通过对应急预案的演练，增强了工作人员风险防范意识，提高对突发应急事件的处理能力。

供应中心SOP 的实施也有助于提高供应室为临床服务的能力，临床反馈质量问题减少，满意度提升。改变被动服务意识，“以临床需求”为导向主动解决临床复用物品的处置，并想方设法为临床提供优质服务。改变以往的排班模式，根据临床需求进行弹性排班，制定规范器械交接流程及更改器械内容物流程、急用器械交接流程等，确保交接清楚、处理及时、保障使用。对于专科特殊器械，根据说明书制定个性化的SOP,尤其是特殊复杂精密昂贵的器械，除了按照统一的模板制作SOP 外,均增加附件，包括图谱及详细清单，附上拆卸、安装的细节要点，制作成图文并茂的SOP，便于操作者一目了然、易于掌握。更加注重每一环节每一细节的过程控制，改变以往凭经验完成工作的习惯，减少专科特殊器械处置问题发生。临床科室人员与供应室人员的矛盾纠纷明显减少，临床反馈问题明显减少，相反临床科室的肯定和表扬增加，促进了供应室人员工作的积极性和主动性。

供应中心SOP 的完善、修订及培训，有助于提高工作人员专业能力。专业队伍的打造和成长要依靠全面、系统的理论及操作技能培训［7］。修定完善SOP 前，组长们的理论操作水平不一，尤其是操作不统一，新人反馈不同老师带教也不一样，质量问题较多，规范操作、统一培训迫在眉睫。成立SOP 编写修订小组后，由2 名工作经验丰富、电脑操作熟练的组长负责制定及完善操作规范，在修定过程中反复商讨，查阅资料文献，一定程度上促进她们提高理论水平。制定后进行持续系统性培训考核。经过1 年的集训，全科人员理论及操作考核成绩明显提升，工作问题明显减少，在迎接各级检查及与临床沟通过程中也更加彰显专业自信。加强标准化培训是提高理论联系实际能力的重要手段。经过系统的标准化培训，护理人员对操作相关知识的掌握有了很大的提高［8］。在考核操作过程中进行相关理论提问，加强理论联系实际，也激发了工作人员学习的积极性及探讨问题分析问题解决问题的能力。

综上所述，完善修订消毒供应中心SOP，统一用于科室轮岗人员培训、新入职人员培训、进修实习生培训，保障了消毒供应专业培训效果，促进了工作人员专业能力的提升。