联合增效 互补达标——胰岛素联合双胍使用经验分享

庞建华，任建民

1.河北医科大学第三医院内分泌科,石家庄 050051；2.山东大学齐鲁医院内分泌科,济南 250012

1 病例资料

患者女性，58 岁。糖尿病病史8 年，双下肢水肿半年。患者8 年前无明显诱因出现乏力、体重下降4 kg，无明显口干、多饮、多尿，未予诊治，其后体检发现血糖明显升高，FBG 11.5 mmol/L，诊断为2 型糖尿病；患者先后应用格列苯脲、格列齐特、二甲双胍，甘精胰岛素等药物降糖治疗，曾出现低血糖。1 年前患者应用重组甘精胰岛素20 IU，晚餐前注射，格列齐特90 mg qd，二甲双胍0.5 g qd 降糖治疗，血糖监测不及时。半年前无明显诱因出现双下肢水肿，来我院就诊，门诊查尿蛋白3+，随机血糖16.5 mmol/L，为进一步诊治收入我院。

体格检查：血压 135/85 mm Hg,身高158 cm，体重61 kg，体质指数（Body Mass Index,BMI）24.4 kg/m2。空腹血糖8.1 mmol/L，餐后2 h 血糖14.8 mmol/L，糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c） 8.5%；心肺腹查体未见异常，双下肢轻度水肿。

实验室检查：24 h 尿蛋白定量1.27 g（正常值0.04～0.23 g），估算肾小球滤过率（Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR） 62 mL/min；四肢电生理示多条感觉神经传导速度减慢。眼底检查可见散在出血点及微血管瘤，未见软硬性渗出，黄斑区未见异常。

表1 血脂检查结果 mmol/L

2 诊治经过

中年女性，58 岁，BMI 24.4 kg/m2，糖尿病病程8 年，血糖控制不理想：HbA1c 8.5%，胰岛功能较差；合并糖尿病眼底及肾脏微血管并发症。住院期间给予生活方式干预，饮食和运动指导，应用门冬胰岛素30 联合二甲双胍降糖，同时给与阿托伐他汀、厄贝沙坦、羟苯磺酸钙、黄葵胶囊等调脂，改善循环、降尿蛋白药物治疗。住院期间降糖治疗方案和血糖监测结果见表2。出院后第1 个月、第3 个月随访结果见表3，出院后复查血脂，TC 4.82 mmol/L，TG 1.08 mmol/L，HDL-C 1.0 mmol/L，LDL-C 2.21 mmol/L；复查肝肾功能未见异常。

表2 住院期间降糖治疗方案和血糖监测结果

3 病案点评

中老年女性，糖尿病病程较长，起病时有三多一少症状，曾应用口服药物及胰岛素控制血糖，入院后查空腹、餐后静脉血糖及糖化血红蛋白说明平素血糖控制差。因血糖控制不佳逐渐出现糖尿病并发症，包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变。大量蛋白尿导致肾脏上皮细胞功能异常，肾小球、肾小管功能异常，水钠潴留临床上出现双下肢浮肿。入院后评估胰岛细胞功能可见C 肽分泌曲线低平，提示胰岛细胞功能不足。患者已应用基础胰岛素加口服药物治疗，但血糖仍控制不佳，建议给予胰岛素优化治疗。胰岛素优化可调整为胰岛素强化治疗或每日2～3 次胰岛素类似物的治疗。本例患者给予调整为门冬30 胰岛素注射液皮下注射，取得了良好的治疗效果。起始剂量给予0.45 U/（Kg·d），1 周内给予逐渐增加胰岛素剂量至0.6 U/（Kg·d）。考虑到磺脲类药物长期应用后出现继发失效的问题，给予停用，同时调整二甲双胍至最高耐受剂量，1 周内患者血糖控制达标。此病例为一治疗成功病例，相关治疗经验值得借鉴和学习。

表3 出院后随访结果

既往研究显示：起始基础胰岛素治疗2 年以后HbA1c 的达标率不到40%［1］。HbA1c 控制不佳时，HbA1c 每升高1%，大血管、微血管事件及全因死亡风险均显著升高［2］。因此对于 HbA1c 的管理糖尿病患者胰岛细胞功能随着病程的延长逐渐下降，决定了糖尿病患者胰岛素起始治疗后，需不断优化调整方案，以实现长期的血糖控制［3］。

在优化胰岛素治疗方案前，需对患者进行综合评估，评估的内容［4］包括：（1）患者是否因饮食或运动变化、心理应激、私自改变胰岛素治疗方案、治疗依从性等原因引起血糖升高；（2）胰岛素注射技术是否正确；（3）胰岛素剂量滴定是否充分滴定；（4）需同时评估HbA1c、餐后血糖和空腹血糖是否达标；（5）是否病程长、老龄、有多种并发症和合并症等均是发生低血糖的高危因素。发生低血糖的高危患者，需考虑调整血糖控制目标，并给予胰岛素类似物治疗；（6）其他因素：综合评估糖尿病并发症、合并症及其他联合用药等情况，并结合患者治疗意愿和依从性，制定个体化转换方案。治疗花费、注射次数、方案的复杂性以及患者自我管理的能力等因素均可能影响治疗意愿和长期依从性。

此患者基础胰岛素已达到充分滴定，因餐时胰岛素分泌不足，不能满足血糖控制需要，应及时补充餐时胰岛素。排除了导致血糖升高的急性诱发因素。根据患者已经出现糖尿病慢性并发症的情况，需要让血糖尽快安全、平稳达标。考虑到胰岛素类似物具有低血糖发生风险低、餐前注射灵活方便，一种注射装置可提高患者依从性、降低错误注射的次数的特点。选用门冬30 是该患者糖尿病优化治疗的理想方案。