乳杆菌逆转复发性外阴阴道假丝酵母菌患者阴道微生态失衡的临床研究

刘 杰，周晓涵，祝秀芝

(1.浙江中医药大学附属第二医院 妇产科，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310052)

复发性外阴阴道假丝酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC)是由假丝酵母菌引起的常见女性下生殖道感染性疾病，1年内有症状并经真菌学证实的VVC发作4次或以上。女性阴道内存在多种微生物，其中乳杆菌是维持阴道菌群平衡的优势菌，其他细菌包括棒状杆菌、加德纳菌、消化球菌等，这些微生物相互制约形成生态平衡。近年来，随着研究深入，阴道微生态在女性阴道炎性疾病方面愈受重视，阴道微生态学理念逐渐应用于临床诊疗，本研究从阴道微生态的角度探讨乳杆菌在RVVC上的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象 2015年12月—2017年6月，在浙江中医药大学附属第二医院妇产科门诊就诊的RVVC患者。

1.2 实验试剂 乳杆菌阴道栓剂、氟康唑均购于浙江中医药大学附属第二医院药房，LBS培养基购于上海广锐生物科技有限公司；哥伦比亚血平板购于杭州怡丹生物技术有限公司，厌氧袋购于法国生物梅里埃公司。

1.3 病例选择

1.3.1 诊断与评分标准 参照第九版《妇产科学》RVVC的诊断与评分标准：凡有症状的VVC，一年内发作4次或以上定义为复发性外阴阴道假丝酵母菌病(RVVC)[1]，评分<7分为轻、中度VVC。

1.3.2 纳入标准 符合诊断标准、年龄20～60岁、有性生活史的非妊娠女性，根据评分标准VVC评分小于7分，自愿签署知情同意书。

1.3.3 病例资料 符合纳入标准的RVVC病例40例，年龄24～60岁，平均(35±0.28)岁。按照随机分组的方法，将其分为观察组和对照组各20例，2组患者的年龄差异无统计学意义(P>0.05)。除去治疗及随访1月中脱落病例，观察组实际共完成研究病例数16例，对照组实际共完成18例。

1.4 临床治疗 2组患者均接受氟康唑150 mg，顿服，第1、4、7天应用。观察组在停药3天后，予乳杆菌阴道栓剂1枚塞阴道，每晚一次，连用5天。共计1个疗程。

1.5 临床标本的采集与检测

1.5.1 标本采集 在用药前、用药后的第7天及停药后的1、3、6个月，采集2组病例的阴道分泌物送检。

1.5.2 乳杆菌菌落计数 取1 mL的阴道冲洗液，10倍稀释至10-8～10-1，取1 mL各滴度稀释液滴于LBS培养基上，涂布棒涂布均匀，在厌氧袋内37℃，培养72 h后计数菌落数。

1.5.3 菌群密集度 将阴道冲洗液滚动均匀涂片烘干, 革兰染色，在油镜下观察。随机30个视野, 根据细菌的分布、排列来进行判断和分级，将每个视野细菌平均数为1～9个、10～99个、大于100个及无法计数分别定义为1级、2级、3级及4级[2]。

1.5.4 菌种多样性 将阴道冲洗液滴在血平板中，涂布棒涂布均匀，置于培养箱内37℃，培养48 h。根据血平板培养基中菌落的形态,进行涂片染色镜检、初步鉴定，依据种属进行分级。将培养的细菌种属数在1～3种、4～6种, 7～10种及大于10种分别定义为1级、2 级、3级及4级[2]。

1.6 疗效评定 2组在治疗后的第7天进行评定疗效，治愈：临床症状体征消失，假丝酵母菌镜检呈阴性；显效：临床症状体征改善，假丝酵母菌镜检呈阴性；好转：临床症状体征缓解，假丝酵母菌镜检呈阳性；无效：临床症状体征无变化甚至加重，假丝酵母菌镜检呈阳性。总有效=痊愈+有效+好转；复发标准：出现治疗前的症状体征，假丝酵母菌镜检呈阳性。

2 结果

2.1 治疗前后阴道菌群密集度的变化 治疗前，观察组和对照组阴道菌群密集度均主要分布在1级和2级，经秩和检验，2组差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束及治疗后一个月，观察组患者阴道菌群密集度高于对照组，主要集中在2级和3级，2组之间的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 RVVC患者治疗前后及随访1月后阴道菌群密集度变化[n(%)]

2.2 治疗前后阴道菌种多样性的变化 治疗前，观察组和对照组患者阴道菌种多样性均主要分布在1级和2级，经秩和检验，2组间差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束及治疗后1个月，观察组患者阴道菌种多样性较对照组多，主要集中在2级和3级，2组之间的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 RVVC患者治疗前后及随访1月后阴道菌种多样性变化[n(%)]

2.3 治疗前后阴道乳杆菌菌落数的变化 治疗前，2组阴道乳杆菌菌落数差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束及治疗后1个月，观察组阴道乳杆菌菌落数均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 RVVC患者治疗前后及随访1月后阴道乳杆菌变化

2.4 临床疗效及复发 治疗结束后，观察组治愈4例、显效9例、好转2例、无效1例，总有效率为93.75%；对照组治愈3例、显效3例、好转10例、无效2例，总有效率为88.89%，2组差异有统计学意义(Z=-2.124，P=0.034)。观察组15例、对照组16例随访6个月，观察组的复发率为6.7%，对照组的复发率为37.5%，因总例数小于40例，故采用Fisher确切概率法进行分析，2组差异有统计学意义(P=0.041)。

3 讨论

假丝酵母菌是真菌感染的常见致病菌，其中以白假丝酵母菌为主，其占从阴道分离的酵母菌株的85%～95%[3]。目前抗真菌药物是临床上治疗VVC的首选药物，咪唑类和三唑类抗真菌药物的外用制剂统称为唑类抗真菌剂。氟康唑是一种新型的三唑类抗真菌药物，可高度选择性干扰真菌的细胞色素P450的活性，抑制真菌细胞膜上麦角甾醇的生物合成，且体内抗菌活性明显高于体外作用，对瘙痒具有迅速的缓解作用[4]。但是，口服唑类药物表现出药物相互作用，并可能引起过敏反应。近二十年的流行病学数据显示，VVC的致病菌种类发生了较大的变化，有更多的非白假丝酵母菌属，特别是光滑假丝酵母菌的感染导致VVC的病例报告[5-6]，而光滑假丝酵母菌对氟康唑不敏感[7]。

乳杆菌作为阴道微生态中的优势菌群，其产生的乳酸可维持阴道的酸性环境，抑制其他细菌过度生长，并通过自动聚集和共凝集效应形成聚集物牢固地粘附于阴道黏膜上皮，形成空间占位保护效应[8]。通过营养竞争、产生过氧化氢、细菌素及生物表面活性剂等物质抑制假丝酵母菌的生长代谢，维持阴道微生态平衡[8]。有学者使用三种模型(体外测定，菌丝生长测定和假丝酵母菌病的体内模型)验证了乳杆菌的抗假丝酵母菌作用，发现当脆皮乳杆菌和发酵乳杆菌是阴道中的主要菌群时，对假丝酵母菌的抵抗力会增强[9]。

本研究发现，观察组阴道菌群密集度、菌种多样性均有一定的增加，乳杆菌的菌落数也有所增加，说明乳杆菌有利于阴道菌群丰度的恢复，逆转了阴道局部微生态的失衡，这也验证了Rossi等[10]学者的研究，其认为对于阴道炎的治疗仅进行抗菌治疗是不够的，特别是对于有较长抗生素使用史的患者，还需要补充乳杆菌以恢复阴道微生态平衡。本研究中，观察组在临床总有效率和复发率上均优于对照组，考虑RVVC的发生与菌群失调以及耐药菌群的增加有关，这也说明乳杆菌的辅助应用有益于降低RVVC的复发率，这与Chew等[8]的体外实验研究结果一致，其认为乳杆菌GR-1与RC-14菌属，能都有效阻止NCAC的生长及完全抑制其代谢，该乳杆菌属是一种潜在的可选择的治疗RVVC的菌株。本研究中部分RVVC患者未取得较好疗效，考虑与以下几个方面有关：①机体免疫功能缺陷，免疫细胞功能下降可影响机体对真菌的抵抗能力，从而增加机体真菌感染的风险；②假丝酵母菌耐药性的增加；③正常女性阴道内定植的乳杆菌有约13种亚型之多[11]，而临床常用的乳杆菌制剂多为某一亚型的菌株，在菌群紊乱的情况下，其功能也会发生改变，这也是外用型乳杆菌制剂的局限性所在[12]。

综上，乳杆菌通过自身的生物学特性，抑制假丝酵母菌的生长，可逆转RVVC患者阴道微生态失衡，一定程度上降低该病的复发率，但仍有部分患者反复发作，故更准确的研究结论有待大样本、多中心的研究，以探讨乳杆菌在临床上的应用价值。