家庭医生签约服务模式对社区慢性病高危人群的干预效果分析

冯桥宗，张秋增*

（1.上海浦东新区航头鹤沙社区卫生服务中心，上海 201317；2.上海市浦东新区惠南社区卫生服务中心，上海 201301）

慢性疾病主要包括高脂血症、高血压以及糖尿病等多种疾病，临床发病率较高，需始终服药加以控制，但由于患者认知疾病的程度不全面，所以会对治疗效果产生不良影响[1]。为此，应积极采取护理措施，不断提高治疗依从性，对病情加以控制，不断优化生活质量。基于此，文章将社区慢性病高危人群作为主要研究对象，重点阐述家庭医生签约服务模式的干预效果，以供参考。

1 资料和方法

1.1 基础资料

选择我院自2018年11月-2019年11月期间收治的社区慢性病高危人群60例，利用奇偶数分组法将其分成对照组与实验组，每组各30例。其中，对照组患者男17例，女13例，平均年龄（68.93±5.54）岁；实验组患者男16例，女14例，平均年龄（68.75±5.62）岁。两组患者基本资料统计无差异性。

1.2 方法

对照组应用常规护理，实验组应用家庭医生签约服务模式，具体路径体现在以下几个方面：①签约。家庭医生和患者在对家庭医生签约服务内涵形成系统了解的同时，患者自主选择服务形式与内容，进而签订协议，并在协议内容中标注服务方式，确定双方的责任[2]。选取的家庭医生不仅要具备丰富工作经验，更要有着公共围攻工作经历，家庭医生应全面掌握临床专业技能、熟悉公共卫生及社区卫生服务，并融入心理学、社会学等，以适应社会发展需求。②创建档案对高危因素进行分析。为患者创建档案，包括基本信息，并评估危险因素，主要有运动量缺乏以及较大的心理压力。③制定干预方案。若患者有吸烟和饮酒的习惯，需立即戒除，若患者吸烟与饮酒时间过长，可循序渐进的戒除，以免突然强制患者使其产生抵触感；若患者饮食缺乏规律性，则需合理制定健康饮食的规划，合理控制糖类与盐类的摄入量，有效补充蛋白质，多食用新鲜瓜果蔬菜；若患者运动量缺乏，要为其制定运动方式与类型，同时强调运动的好处，促使患者养成坚持做运动的习惯；若患者心理压力较大，要合理采用针对性的心理疏导，对压力产生原因加以了解，加大心理支持[3]；签约医生电话以24h开机，随时接听患者咨询电话，并提出针对性的意见；为患者提供免费血糖、血压等监测；并提供预约服务，若患者需要到医院就诊时，由家庭医生帮助患者预约医院专家号，并及时掌握患者就诊情况。④追踪。由专人负责保管有关患者信息，间隔一个星期以电话、微信等方式对患者进行追踪随访，间隔一个月进行一次上门访问，询问患者康复状况，并答疑解惑，向患者普及健康知识，并记录患者血压、血脂等指标，根据患者实际情况调整用药治疗方案、干预方案。

1.3 评价指标

系统分析实验组、对照组健康知识掌握程度、满意度评分、危险因素项临床数据。

1.4 统计学分析

使用统计学软件SPSS 17.0对两组数据进行处理分析，P＜0.05表示数据存有差异性。

2 结 果

2.1 两组患者健康知识掌握程度与满意度分析

实验组指标优于对照组，组间比较存在显著差异性（P＜0.05）。见表1。

表1 对比两组健康知识掌握程度与满意度评分（±s）

表1 对比两组健康知识掌握程度与满意度评分（±s）

组别 n 健康知识掌握程度评分 满意度评分实验组 30 89.94±3.61 95.67±4.21对照组 30 75.51±3.46 80.14±3.55 t值 15.8061 12.6117 P值 0.0000 0.0000

2.2 实验组、对照组危险因素比较

前者各项指标较之于后者，两组比较存在统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 分析两组患者危险因素（n/%）

3 讨 论

伴随老龄人口数量的增加，慢性疾病的发病率也随之提升，慢性疾病的负担越来越重，虽然我国经济、医疗水平在不断提升，但是慢性疾病的发生仍有增无减，在患高血压等慢性疾病后并不能彻底治愈，患者只能长期用药控制病情发展、延缓并发症发生时间，对患者与其家属来说身心均承受着极大压力。社区是慢性疾病重要防治场所，在多种慢性疾病的管理、预防、治疗中都发挥出了重要作用。对于社区医院而言，应全面优化诊疗服务，进一步改善慢性病的病情[4]。家庭医生签约服务是一种以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、连续健康为管理目标的一种服务措施，社区通过与家庭医生签约从而为患者及其家属提供综合医疗卫生服务与相关健康指导，主要受益人为老年人、慢性疾病患者。家庭医生签约服务模式干预以双方自愿为基础签订服务协议，创建档案以了解患者资料与病情，科学评估患者的健康情况，结合病情制定治疗规划，落实随访工作，并适当调整干预方案。此外，家庭医生签约服务模式的大部分经费有政府划拨，使每一次签约患者享受到了针对性的医疗服务，不仅缓解了患者经济压力，更提高了患者治疗依从性、积极性，有效控制了疾病。通过不断干预，患者健康知识掌握越来越多，提高了自我管理能力。由签约家庭医生提供上门服务，可有效对患者饮食、运动等方面进行干预，并及时纠正了错误行为，促使患者养成良好的生活习惯、饮食饮食，有效提高了慢性疾病防治效果。站在另一个角度来说也有效缓解了大医院的工作量。在服务的过程中患者与医生长时间接触，签约家庭医生不仅为患者答疑解惑，更随时根据患者的提问提出针对性意见，有效解决了患者遇到难题，让患者感受高了被重视，建立了良好关系。

在以上研究中，实验组应用家庭医生签约服务模式，与对照组指标相比，组间对比差异性显著（P＜0.05）。由此证实，社区慢性病高危人群引入家庭医生签约服务模式的价值突出，能够使患者更熟练地掌握健康知识，以免受危险因素的影响。