目舒丸影响视疲劳患者调节功能的临床研究

胡瑛，宿蕾艳，王颖，张莎莎，庄曾渊

随着社会竞争的加剧，生活、工作节奏的增快，从事文字及其他近距离用眼工作人群的增多，尤其是电脑等视频终端的广泛普及，临床上视疲劳的发病率逐年增多。相关数据显示，目前我国视疲劳人数已达1.5 亿之多。视疲劳的防治越来越得到人们的关注[1-4]。视疲劳的病因病机复杂多样，包括眼部因素、环境因素、全身因素、精神因素等，其中眼部调节及集合异常而发生的视疲劳最为常见。由于调节和集合的异常，睫状肌和内直肌功能紊乱，导致神经支配异常或肌肉过度紧张发生视疲劳。

西医治疗视疲劳综合症主要以矫治可能的相关因素和对症治疗为主，多采用神经营养剂、镇静剂、或局部滴用β 受体阻滞剂。另外，亦应用手术、视觉训练、棱镜矫正治疗视疲劳，疗效较为肯定[5-6]，但应用面窄，不能满足视疲劳防治的需求。中医药从全身情况出发，辨证论治，在防治视疲劳综合症方面有其特色和优势[7-8]。庄曾渊研究员在中医整体辨证与微观辨证理论指导下，经过多年的临床实践与观察，对目舒丸中药物反复筛选组方，最终确定处方（熟地黄、当归、川芎、羌活、紫河车、天麻、全蝎等），对精血亏虚、筋脉失养所致视疲劳有较好疗效，并发现其对调节性视疲劳患者有很好的治疗作用[9]。

此前，目舒丸治疗视疲劳的疗效评价多为回顾性研究，其治疗视疲劳临床疗效的客观评价及作用机制尚不完善。本课题从目舒丸对视疲劳患者眼部各项调节性眼动参数的影响出发，对所测结果进行统计学分析，客观评价目舒丸对视疲劳患者调节功能的改善情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2009 年1 月—2009 年10 月期间，于中国中医科学院眼科医院就诊，主诉有视疲劳相关症状的患者56 例（112 只眼），设为治疗组，其中男25 例（50 只眼），女31 例（62 只眼），平均年龄（16.84±1.77）岁；选取同期就诊的单纯屈光不正的患者21 例（42只眼），设为对照组，其中男9 例（18 只眼），女12 例（24 只眼），平均年龄（17.33±1.39）岁。2 组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

将治疗组随机分为治疗1 组和治疗2 组，每组28 例（56 只眼）。治疗1 组男14 例（28 只眼），女14例（28 只眼），平均年龄（16.93±1.02）岁；治疗2 组男11 例（22 只眼），女17 例（34 只眼），平均年龄（17.18±0.87）岁。2 组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

1.2.1 诊断标准治疗组视疲劳诊断标准[10]：（1）视力障碍：近距离用眼时视力模糊，复视，字行重叠，文字跳跃走动，由于调节时间异常，看近后再看远处需片刻才能逐渐看清楚，从远再看近也需短暂的模糊才逐渐看清楚近处文字，远视力正常或接近正常；（2）眼部症状：眼困倦，甚者睑沉重难以睁开，对光敏感，眼球或（和）眼眶周围酸胀感或疼痛、流泪、异物感、眼干涩、睑痉挛、泪液减少等；（3）全身症状：头痛或偏头痛，眩晕，颈肩酸痛，思睡，乏力，注意力难以集中，记忆力减退，多汗，易急躁发怒，心烦不安，失眠，面部肌肉抽搐，食欲不振，胃肠消化功能欠佳，便秘，嗳气，呕吐等。

对照组屈光不正诊断标准[11]：屈光不正是指眼在不使用调节时，平行光线通过眼的屈光作用后，不能在视网膜上形成清晰的物像，而在视网膜前或后方成像。

1.2.2 纳入标准治疗组纳入标准：（1）因屈光不正、调节障碍和过用目力所致视疲劳者；（2）有视疲劳相关主诉，符合视疲劳诊断标准；（3）年龄12～40 岁[6]；（4）性别不限；（5）双眼矫正视力＞0.9；（6）双眼散光＜±3.00 D。对照组纳入标准：（1）无视疲劳相关主诉，不符合视疲劳诊断标准；（2）年龄12～40 岁；（3）性别不限；（4）双眼矫正视力＞0.9；（5）双眼散光＜±3.00 D。

1.2.3 排除标准治疗组排除标准：（1）经“snellen”视力表检查，远近距离单眼或双眼习惯性矫正视力小于1.0 者排除，目的是确保患者具有可比性；（2）裂隙灯检查外眼以及眼前节，直接眼底镜检查眼后节，排除眼部器质性病变患者；（3）排除系统疾病和遗传性近视；（4）排除双眼等效球镜度屈光参差超过1.00 D 者；（5）排除弱视的患者；（6）排除光心距与瞳距不符引起的棱镜效应不适；（7）精神状态不能配合评价者；（8）妊娠或哺乳期妇女；（9）受评价者入选前1 个月使用过七叶洋地黄双苷滴眼液和/或目舒丸或者2 周内使用过任何抗视疲劳药物；（10）已知或怀疑对洋地黄类药物和目舒丸过敏者。对照组排除标准：同治疗组前9 项。

1.3 方法

1.3.1 治疗组 治疗1 组患者给予七叶洋地黄双苷滴眼液点眼，1 次1 滴，每天3 次；治疗2 组患者在治疗1 组基础上加目舒丸（北京勃然制药有限公司，6 g×10 袋，批号：180605）口服，1 次6 g，每日2 次。2组患者于治疗前及治疗后2 周记录其中医症状评分及测量其眼部调节参数变化。

1.3.2 对照组不予处理，仅测量眼部调节参数。

1.4 观察指标

1.4.1 眼部基本情况检查（1）视力检查：经过“Snellen E”视力表检查，患者的双眼日常远、近矫正视力均达1.0，确保患者具有可比性，确保检查环境无干扰，有良好照明条件。（2）外眼、眼前节及眼后节检查：采用裂隙灯、眼底镜等设备进行检查，以排除眼部器质性病变、患有系统疾病和遗传性近视、弱视等患者。（3）眼压检查：采用非接触性眼压计测量，初步排除青光眼等眼压异常的疾病。（4）眼肌相关检查：采用角膜映光法、三棱镜加遮盖法、同视机等手段检查双眼眼位及眼球运动，排除斜视。

1.4.2 中医症状评分 视物模糊：0 分无；1 分偶有视物模糊或变形；2 分轻度视物模糊或变形；3 分严重视物模糊或变形。眼珠隐痛、头额闷痛、不能久视、神疲乏力、心烦失眠等根据症状无；偶见；明显，时常发作；难忍，不能坚持日常工作分别记为0 分、1 分、2 分、3 分。所有症状评分相加，记录总评分。

1.4.3 双眼调节性眼动参数检查（1）隐斜的测量以及AC/A 的计算：采用梯度法，在综合验光仪上应用Von-Graefe 隐斜测试法测定40 cm 隐斜度，即右眼前置一底朝外12△的棱镜，左眼前置一底朝下的3△的棱镜，破坏双眼视，被检者眼前出现右上、左下两个视标。综合验光仪上连续增减水平方向棱镜度，使视标水平分离减少并接近直至位于一条垂直线上。右眼前棱镜度即为水平隐斜度数。在双眼前增加一已知量的负镜或正镜后再测定隐斜度，用公式AC/A=（初始隐斜度-最终隐斜度）/附加度数。（2）正、负相对调节的测定：被检者通过综合验光仪在矫正远用屈光不正后，双眼注视眼前33 cm 处阅读视标（视近卡上最佳矫正近视力上1～2 行），双眼前同时加负镜直至视标模糊为止，所加负镜的量为正相对性调节（PRA）。同样在双眼前加正镜直至视标模糊，所加正镜片的量为负相对性调节（NPA）。（3）调节幅度的测定：在屈光矫正的情况下，被检者通过综合验光仪注视眼前40 cm 的Duanet 特制视标（视近卡上为一粗0.2 mm、长3 mm 的线，卡片背景为白色），逐渐增加负镜，加至被检者觉视标线开始变的模糊，不在清晰为止。此时所加负镜数再加上2.50 DS 即为眼的调节幅度。（4）调节灵敏度（AF）测定：被检者配戴矫正的远用眼镜，注视眼前40 cm 大小为20/20—20/40 阅读卡字体。采用±2.00 DS 反转拍，先用＋2.00 DS 置于双眼前，被检者阅读清晰时立即报告，并立即反转至-2.00 DS，直至字体清晰再反转，如此反复，测一分钟的循环次数即为调节灵敏度。（5）调节反应的测定：使用±0.50 DC 融像性交叉柱镜（fused cross cylinder，FCC）测量主觉调节反应。

1.5 疗效判定标准

疗效判定标准[10]：根据积分法判定中医证候总疗效。计算公式：疗效指数（n）=[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。

痊愈：n≥90%；显效：66.7%≤n＜90%；有效：33.33%≤n＜66.67%；无效：n＜33.33%。

1.6 统计学方法

应用统计软件SPSS 11.0 进行统计学处理。对照组与治疗组、治疗1 组与治疗2 组，组间各参数的比较，首先行正态性（如方差齐性）检验。对于正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，对各个研究因素组间比较行独立样本t 检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组中医症状积分比较

（1）治疗前，2 组患者中医症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）治疗后，治疗1 组、治疗2 组中医症状积分均减少，差异有统计学意义（t1组=3.472，P=0.001；t2组=4.536，P=0.000）；治疗2 组治疗前后症状积分差值与治疗1 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 治疗前后中医症状积分比较（，n=56）

表1 治疗前后中医症状积分比较（，n=56）

注：* 与本组治疗前比较，P＜0.05；# 与治疗2 组比较，P＜0.05

2.2 治疗组治疗前后疗效比较

治疗1 组总有效率（71.43%）与治疗2 组（92.86%）比较，差异有统计学意义（χ2=4.383，P=0.036）（表2）。

表2 治疗前后疗效比较[例（%），n=28]

2.3 调节参数

2.3.1 调节幅度（1）治疗前，治疗组调节幅度均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。（2）治疗前，治疗1 组和治疗2 组患者RAMP、LAMP、OUAMP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗1 组（tRAMP=4.218，tLAMP=6.278，tOUAMP=7.931，均P=0.000）、治疗2 组（tRAMP=6.832，tLAMP=5.579，tOUAMP=3.991，均P=0.000）各调节幅度均较治疗前增加，差异有统计学意义；治疗2 组治疗前后各调节幅度增加值均较治疗1 组增高，但RAMP、OUAMP 增加值与治疗1 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而LAMP 增加值与治疗1 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

2.3.2 正、负相对调节（1）治疗前，治疗组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。（2）治疗前，治疗1 组和2 组PRA、RA 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗1 组（tPRA=5.858，P=0.000；tRA=2.471，P=0.020）、治疗2 组（tPRA=4.967，tRA=4.102，均P=0.000）均较治疗前增加，差异有统计学意义；治疗2 组治疗前后PRA、RA 增加值高于治疗1 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

2.3.3 调节反应治疗前，治疗组FCC 值（-0.11±0.53）与对照组（-0.14±0.54）比较，差异无统计学意义（t=-0.229，P=0.819）。

2.3.4 单眼前加负镜片至模糊（1）治疗前，治疗组和对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。（2）治疗前，治疗1 组和治疗2 组RMB、LMB 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗1 组（tRMB=13.000，tLMB=22.843，均P=0.000）、治疗2 组（tRMB=15.222，tLMB=16.117，均P=0.000）RMB、LMB 绝对值均较治疗前增加，差异有统计学意义；治疗2 组治疗前后RMB、LMB 增加值均高于治疗1 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表6）。

2.3.5 调节性集合/调节（AC/A）值（1）治疗前，治疗组计算性AC/A 值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组梯度性AC/A 与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。（2）治疗前，治疗1组和2 组计算性AC/A 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗1 组（t=-4.385，P=0.000）、治疗2 组（t=-6.914，P=0.000）计算性AC/A 值较治疗前增加，差异有统计学意义；治疗2 组治疗前后计算性AC/A 增加值与治疗1 组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表7）。

表3 治疗组（治疗前）和对照组调节参数比较（）

表3 治疗组（治疗前）和对照组调节参数比较（）

注：* 与对照组比较，P＜0.05；RAMP 右眼调节幅度；LAMP 左眼调节幅度；OUAMP 双眼调节幅度；PRA 正相对调节；RA（RA=｜PRA｜+NRA）相对调节幅度总量；AR（AR=｜PRA｜/｜NRA｜）调节储备；RMB 右眼前加负镜片至模糊；LMB 左眼前加负镜片至模糊；AC/A 调节性集合/调节

表4 治疗组治疗前后调节幅度变化（，n=28）

表4 治疗组治疗前后调节幅度变化（，n=28）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；# 与治疗2 组比较，P＜0.05；RAMP 右眼调节幅度；LAMP 左眼调节幅度；OUAMP 双眼调节幅度

表5 治疗组治疗前后正、负相对调节的变化（，n=28）

表5 治疗组治疗前后正、负相对调节的变化（，n=28）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；# 与治疗2 组比较，P＜0.05；PRA 正相对调节；RA（RA=｜PRA｜+NRA）相对调节幅度总量

表6 治疗组治疗前后RMB、LMB 的变化（，n=28）

表6 治疗组治疗前后RMB、LMB 的变化（，n=28）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；# 与治疗2 组比较，P＜0.05；RMB 右眼前加负镜片至模糊；LMB 左眼前加负镜片至模糊

表7 治疗组治疗前后计算性AC/A、AF 的变化（，n=28）

表7 治疗组治疗前后计算性AC/A、AF 的变化（，n=28）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；# 与治疗2 组比较，P＜0.05；AC/A 调节性集合/调节；AF 调节灵敏度

2.3.6 调节灵敏度（AF）值（1）治疗前，治疗组AF值（8.30±2.36）低于对照组（12.62±2.56），差异有统计学意义（t=6.991，P=0.000）。（2）治疗前，治疗1 组AF 值与治疗2 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗1 组（t=15.821，P=0.000）、治疗2 组（t=18.231，P=0.000）AF 值均较治疗前增加，差异有统计学意义；治疗2 组治疗前后AF 增加值高于治疗1组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表7）。

3 讨论

视疲劳属于中医“肝劳”范畴[10]，其源于“肝开窍于目”“肝受血而能视”的基本理论。将持续注视近距离目标（读书、描刺、雕刻）出现视力模糊、眼胀、眼痛、眩晕、头痛等症状的眼病与“肝”联系起来，冠以“肝劳”病名[11-14]。庄曾渊研究员认为肝劳的发生多归咎于过用目力和先天禀赋不足，其核心病机是阴血不足、筋膜挛急（图1）。

图1 视疲劳病因病机示意图

目舒丸针对视疲劳的核心病机而立。本方由熟地黄、当归、川芎、白芍、羌活、防风、天麻、全蝎、紫河车组成。熟地黄补血；当归补血、活血；川芎入气分，理血中之气，止痛；白芍养血；羌活、防风祛风止痛。取《审视瑶函》[15]当归养荣汤治血不养睛、目痛不可忍者之意。紫河车补肾益精、补益气血；天麻平肝、熄风、通络止痛；全蝎熄风解痉、通络止痛。上三药相互配伍，既能补益气血，滋养眼球及其筋膜，又能起到解痉、通络止痛作用，标本兼治。所以，对屈光不正、调节障碍引起的视疲劳能取得一定的疗效，尤其对头痛、眼痛的治疗效果较好，也适用于更年期、贫血、病后恢复期等身体虚弱出现视疲劳症状者。对于其他眼病，如睑缘炎、角膜炎、慢性结膜炎、干眼引起的症状性视疲劳则应对原发病进行治疗，不宜应用本方。

自2005 年中国中医科学院眼科医院成立视光学中心以来，由于目舒丸的广泛应用及对其临床疗效的初步观察，发现目舒丸对调节性视疲劳有着较好的治疗作用。本课题从研究目舒丸对视疲劳患者眼部调节作用的影响出发，检测视疲劳患者用药前后眼部各调节参数的变化，客观评价目舒丸的临床疗效。

七叶洋地黄双苷滴眼液具有提高睫状肌收缩幅度、增强调节功能，缓解调节性和肌性疲劳，增加睫状肌血流量的作用，因此可改善眼局部不适症状。而目舒丸具有养血活血、益精培元、解痉止痛的作用。本研究显示，治疗2 组中医症状改善优于治疗1组，说明通过中医整体辨证、标本兼治，对视疲劳患者眼部症状及全身症状改善作用更好，显示了中药复方多成分与多靶点的优势。

视疲劳患者单、双眼的调节幅度均较对照组减少，经治疗后视疲劳患者单、双眼的调节幅度均提高。且在双眼调节幅度的提高上，联合目舒丸治疗的患者效果较好，说明目舒丸可提高视疲劳患者双眼调节幅度，有利于提供一定注视距离的清晰视觉，改善视疲劳患者调节不足状况。

视疲劳患者正相对调节（PRA）、相对调节幅度总量（RA）、调节储备（AR）均低于对照组，经治疗后患者PRA、RA 均可提高，且治疗2 组优于治疗1组，说明目舒丸可使视疲劳患者尽量保留有多余的正相对调节，在集合保持不变时，在双眼视的情况下，提高患者增加和减少调节的能力。

近距离工作时调节和辐辏的相互关系显得尤为重要，本试验中视疲劳患者计算性AC/A 较对照组减少，经治疗后视疲劳患者计算性AC/A 均可提高，但治疗1 组和治疗2 组改善情况无统计学意义，说明目舒丸对视疲劳患者调节与辐辏协动性的改善作用与七叶洋地黄双苷滴眼液疗效相似。

调节灵活性是独立筛选双眼视异常的一种敏感而特异的方法，本实验中视疲劳患者调节灵活性较对照组降低，经治疗后视疲劳患者调节灵活性均可提高，且治疗2 组优于治疗1 组，说明目舒丸可改善患者对于不断改变的调节刺激做出快速、准确变化的能力。

此研究显示，目舒丸可改善视疲劳患者调节功能，缓解眼部及全身症状。但因本次研究为小样本研究结果，日后尚需大样本研究以进一步证实其作用。