产后干眼患者的中医证候及相关影响因素分析

王辉，于静，邱礼新

干眼是临床常见的眼部疾病。国际干眼新共识将其定义为以泪膜稳态失衡为主要特征并伴有眼部不适症状的多因素眼表疾病。泪膜不稳定、泪液渗透压升高、眼表炎症与损伤及神经感觉异常是其主要的病理生理机制[1]。从中医角度来讲，干眼属于中医“白涩症”“神水将枯”范畴，多为阴津耗损，气血亏虚不能上荣于目，目失濡养所表现出的一系列症状。造成干眼的原因有很多，除了常见的睑板腺功能障碍、神经调节异常、系统性疾病、计算机使用不良、医源性干眼等常见因素外，干眼显著的特征之一是女性更易患病[2]。Moss 等[3]的研究结果表明，女性发病率约为男性的1.5 倍，说明干眼发病与性别相关。近年来，临床中遇到许多产后一段时间出现眼部干涩、不能久视的女性患者，其症状、体征均符合干眼的诊断，为进一步研究其发病特点，对其中医证型进行了分类，并对相关影响因素进行了分析总结。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2017 年1 月—2019 年6 月至北京同仁医院中医眼科就诊的产后干眼患者56 例（112 只眼）。

1.2 诊断标准

1.2.1 干眼诊断标准参照2013 角膜病学组发表的《干眼临床诊疗专家共识》[4]标准制定：（1）眼部有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和泪膜破裂时间（break-up time，BUT）≤5 s 或泪液分泌试验I（Schirmer I test，SIT）(无表面麻醉)≤5 mm/5 min，可诊断干眼；（2）有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和5s＜BUT≤10 s 或5 mm/5 min＜SIT（无表面麻醉）≤10 mm/5 min 时，同时有角膜荧光素染色（fluorescence staining，FL）阳性，可诊断干眼。

1.2.2 中医辨证分型标准 参照国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[5]中“神水将枯”分型标准及《中医眼科学》[6]中白涩症的分型标准，结合产后病的临床特点，主要分为以下几个证型。

（1）肺阴不足证：主要表现为眼干涩不爽，不耐久视，白睛如常或稍有赤脉，黑睛可有细点星翳，反复难愈；可伴口干鼻燥，咽干，便秘；苔薄少津，脉细无力。（2）肝经郁热证：主要表现为目珠干涩，灼热刺痛，或白睛微红，或黑睛星翳，或不耐久视；口苦咽干，烦躁易怒，或失眠多梦，大便干或小便黄；舌红，苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。（3）气阴两虚证：主要表现为目内干涩不爽，目燥乏泽，双目频眨，羞明畏光，白睛隐隐淡红，不耐久视，久视后则诸症加重，甚者视物昏朦，黑睛可有细点星翳，甚者呈丝状，迁延难愈；口干少津，神疲乏力，头晕耳鸣，腰膝酸软；舌淡红，苔薄，脉细或沉细。（4）邪热留恋证：主要表现为患风热赤眼或天行赤眼之后期，微感畏光流泪，有少许眼眵，干涩不爽，白睛少许赤丝细脉而迟迟不退，睑内亦轻度红赤；舌质红，苔薄黄，脉数。

1.3 纳入标准

（1）符合上述干眼诊断标准；（2）干眼症状为产后6 个月内出现；（3）产前无明显干眼症状且未经相关检查诊断为干眼；（4）符合中医辨证分型标准；（5）自愿参加本研究，并签署知情同意书，符合医学伦理学要求。

1.4 排除标准

（1）合并角结膜炎，泪腺病变，巩膜炎，虹膜炎，青光眼、葡萄膜炎等眼部疾病者；（2）合并干燥综合征，系统性红斑狼疮、瘢痕性类天疱疮，Stevens-Johnson 综合征、类风湿性关节炎等免疫系统疾病患者；（3）合并严重心脑血管疾病、肝肾系统疾病，精神疾病者；（4）怀疑或确有药物滥用病史者；（5）参加其他临床试验研究者。

1.5 方法

收集患者一般资料，包括年龄、文化程度、发病时间、病程、视频终端使用时间、睡眠时间、眼部及全身疾病史及控制情况等。记录患者产后抑郁评分、眼表疾病指数及眼科相关检查结果，并由2 名专业中医师根据患者症状及舌脉进行辨证分型。

1.6 观察指标

1.6.1 产后抑郁评分 采用爱丁堡产后抑郁量表（edinburgh postnatal depression scale，EPDS），每个条目的描述分为4 级，分别赋值0～3 分，总分0～30分，评分≥10 分诊断为产后抑郁。

1.6.2 眼表疾病指数 采用眼表疾病指数（ocular surface disease index，OSDI）量表[7],结果参照被调查者回答的题数和每题的分数，即总分=所有得分的总和×25/回答问题的数目，满分100 分，得分＞12 分则为异常，分值越高表明症状越严重。

1.6.3 眼科相关检查（1）FL：采用0～12 分法记录染色结果：将角膜分为4 个象限，每个象限为0～3分。无染色为0 分，1～30 个点状着色为1 分，＞30 个点状着色但染色未融合为2 分，出现角膜点状着色融合、丝状物及溃疡为3 分。（2）SIT：在眼部非表面麻醉下，采用标准35 mm×5 mm 滤纸（天津晶明新技术开发有限公司），轻轻将试纸置入被测眼下结膜囊的中外1/3 交界处，瞩患者向下看或轻轻闭眼，5 min后取出滤纸（天津晶明新技术开发有限公司），测量湿长。正常SIT＞10 mm/5 min。（3）BUT：将荧光素试纸条放入患者下睑结膜染色，嘱患者眨眼3 或4 次，裂隙灯下观察自最后1 次瞬目后自然平视睁眼至角膜出现第1 个黑斑的时间，计算3 次，取平均值。正常BUT＞10 s。

1.7 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对临床试验数据进行统计分析。计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。满足正态分布及方差齐性时，计量资料用均值±标准差（）表示，采用单因素方差分析，相关因素分析应用Pearson 相关分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

56 例产后干眼患者年龄21～44 岁，平均（30.16±5.06）岁；病程1～24 周，平均（8.96±5.56）周；平均睡眠时间（7.16±1.66）h；平均视频终端使用时间（3.44±1.93）h；产后发病时间，≤2 周：7 人，2 周～1 个月：12 人，1～2 个月：20 人，≥2 个月：17 人；文化程度，初中及以下文化程度5 人（8.93%），高中、职高或中专文化程度21 人（37.50%），大专及以上文化程度30 人（53.57%）。

2.2 产后干眼患者的中医证型分布

对确诊为产后干眼患者的中医证型进行统计分析，发现肝经郁热证患者人数最多为27 例，占48.21%，其次，气阴两虚证＞肺阴不足证＞邪热留恋证，各证型发病率比较，差异有统计学意义（χ2=26.286，P=0.000）。不同证型干眼患者在年龄、发病时间方面差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.3 产后干眼患者抑郁情况

本研究56 例产后干眼患者EPDS 平均得分为（8.21±3.76）分。其中≥10 分者24 例（42.86%），平均（11.92±1.84）分。产后干眼患者不同中医证型EPDS评分从高到低依次为，肝经郁热证＞气阴两虚证＞肺阴不足证＞邪热留恋证。4 个证型比较，差异有统计学意义（F=3.544，P=0.021）（表2）。

表1 产后干眼患者的中医证型分布

表2 不同中医证型产后干眼患者的EPDS 评分比较（，分）

表2 不同中医证型产后干眼患者的EPDS 评分比较（，分）

注：a 与肺阴不足证比较，P＜0.05；b 与邪热留恋证比较，P＜0.05；EPDS 爱丁堡产后抑郁量表

2.4 产后干眼患者各指标与影响因素的相关性分析

2.4.1 OSDI 评分56 例产后干眼患者的OSDI 评分为（41.67±13.95）分，将其分别与EPDS 评分、年龄、病程、睡眠时间、视频终端使用时间进行Pearson相关性分析，结果表明，OSDI 评分与EPDS 评分呈正相关（r=0.536，P=0.000），与睡眠时间呈负相关（r=-0.465，P=0.000），与年龄、病程、视频终端使用时间无明显相关性（P＞0.05）（表3）。

2.4.2 BUT、SIT、FL 56 例产后干眼患者的BUT 平均为（3.51±1.62）s，SIT 平均为（4.19±2.40）mm/5min，FL 平均为（3.30±2.27）分。将这三者分别与EPDS 评分、年龄、病程、睡眠时间及视频终端使用时间进行Pearson 相关性分析，结果均未见明显相关性（P＞0.05）（表3）。

3 讨论

干眼作为一种常见的眼表疾病，目前发病率呈逐年升高的趋势。而产后发生干眼的女性作为一类特殊人群，其发病率虽不是很高，但其明显的眼部刺激感、长期的慢性疼痛、不能久视、不愿睁眼等症状严重干扰了患者的日常生活，甚至造成严重的心理负担。干眼本身是一种多因素的慢性疾病，发病原因也是多方面的，除了年龄、环境、手术和药物及各种系统疾病等影响因素外，神经精神因素、睡眠等对干眼的影响也越来越引起学者们的关注。国内外多项关于干眼的流行病学调查[8-9]发现，许多干眼患者表现出焦虑情绪，且干眼患者比非干眼患者更易出现焦虑、抑郁的心理变化。除此之外，睡眠障碍也与干眼密切相关。研究[10]表明，睡眠减少会引起交感神经兴奋以及醛固酮激素降低，导致泪液分泌不足、影响体内雄激素的水平，引发眼部炎症反应增加，导致睑板腺功能障碍。对于产后干眼的发病机制，是否与产后性激素水平的变化以及精神情志、睡眠等因素相关，国内外的相关研究并不是很多。

表3 干眼患者OSDI 评分、BUT、SIT、FL 与影响因素相关性分析

而对于产后眼病的病因病机，我国古代眼科著作早有叙述，在《审视瑶函·妊娠》[11]中言：“盖产则百脉皆动，气血俱伤，大虚而大足。故邪得以易乘，肝部发生之气甚弱，血少而胆失滋养精汁少，则目中精膏气液，皆失化源，所以目病者多”。产后干眼由于其发病时间的特殊性，分析其发病原因主要有4 种。（1）产后失血：妇女以血为本，孕期因供养母儿双方，常处于阴血偏虚状态，加之产时产后失血耗气，阴血更虚，虚久成瘀，因此产后病以多虚多瘀为特点，尤其以血虚为著，正如《原机启微》[12]亡血过多之病中讲到“目之为血所养者明矣，手少阴心主血，血荣于目。足厥阴肝，开窍于目，肝亦多血，故血亡目病。男子衄血便血，妇人产后崩漏亡之过多者，皆能病焉”。（2）产后情志因素：产后情志异常也是导致产后干眼的重要因素。由于产后内分泌失调，加之外界环境等的影响，产后抑郁的发病率明显升高。中医虽无抑郁症病名，但根据其表现可以将其归于“郁症”“癫狂”“脏躁”等范畴，其病机多与气郁血虚有关，如《陈素庵妇科补解》[13]中载：“常症惊悸，虽属心血虚衰，不过忧思郁结所致”。《医宗金鉴·妇科心法要诀》[14]载：“产后血虚，心气不守，神志怯懦，故令人惊悸，恍惚不宁也”。而这些也是产后目病的重要因素之一，正如《审视瑶函·妊娠》[11]描述：“有劳瞻竭思，悲伤哭泣，而为无时，冷热泪流，内障昏渺等症”。（3）产后性激素水平变化：分娩前后，产妇内分泌水平通常会出现急剧变化，妊娠期间，孕产妇体内雌激素、孕激素水平会逐渐升高[15]，并在妊娠后期达到顶峰，在胎盘剥离后，体内激素水平会迅速下降。这些激素的生理作用经常超越生殖系统并影响其他器官，包括眼睛及其附属器[16]。由于性激素受体广泛存在于眼表上，性激素通过受体途径调节眼部结构和功能，如组织形态、基因表达、蛋白合成、皮质细胞活性、泪腺分泌、脂质合成、黏液分泌、泪膜稳定性、眨眼频率及免疫功能等[17]。有研究[18-19]表明，妊娠期间干眼的患病更为普遍，更容易患泪腺功能障碍，且与激素水平密切相关。因此考虑产后干眼的发生、发展与内分泌水平的波动也有着一定关系，但还需进一步临床研究证实。（4）产后用眼过度，睡眠不足：由于产后喂养，身体情况等因素的影响，产后妇女常伴有睡眠不足或质量不佳，加之使用电子产品不加节制，常常用眼过度，《素问·宣明五气篇》[20]曰：“久视伤血”。目以血为供养之源，得之而能视，反之，用眼过度而耗血，则会发生模糊、酸痛等疲劳症状。

本研究中，产后干眼患者的中医辨证分型以肝经郁热证为主，说明此类病人的病因病机多与产后气血亏虚，情志郁结相关，血少津亏，又气机不畅，致郁热上扰，眼干涩而痛，其表现除一般干涩，畏光，疲劳、不愿睁眼外，主诉常有眼部酸痛，不能久视。正如《原机启微》[12]亡血过多之病曰：“其为病睛珠痛，珠痛不能视，羞明瘾涩，眼睫无力，眉骨太阳，因为酸痛”。56 例患者中肝经郁热证病人的产后抑郁评分高于其他3 个证型，且4 个证型抑郁评分差异有统计学意义，这也说明产后抑郁多与肝血不足，肝郁气滞有关，其病机与产后干眼有相似之处，且相互影响，肝郁血虚，内生郁热，导致眼中经脉血少而涩滞，眼失血荣，发为疼痛。

本研究详细记录了每位患者基本情况，并填写EPDS 量表。该表具有操作简单，效率高等特点，能够使产科医护人员更加容易识别孕妇的焦虑和抑郁症状，已被广泛应用于产后抑郁的评价中[21]。在本研究中，56 例产后干眼患者抑郁评分阳性为24 例（42.86%），高于我国流行病学研究[22-23]报道的7.0%～22.0%产后抑郁发病率。在发病时间上，患者干眼多在产后2个月内发生，与产后抑郁的发病时间有部分相似性，且产后干眼相关影响因素分析显示，患者OSDI评分与产后抑郁评分存在正相关，与睡眠时间存在负相关（P＜0.05），而BUT、FL 和SIT 这些客观指标与抑郁评分、年龄、病程、睡眠时间、视频终端使用时间无明显相关性。其原因可能是，干眼的诊断包括主观症状及客观评价指标，而OSDI 问卷主要评价患者的主观症状，分数越高表明患者的自觉症状越严重。患者产后的焦虑、抑郁情绪会导致人体疼痛阈值降低，以及对身体感觉的敏感度增强，包括躯体症状，因此对干眼的不适高度敏感[24]。躯体感觉又会进一步影响患者情绪情绪，从而影响睡眠，加之产后妇女由于哺乳、照料婴儿等常常夜晚睡眠不足或质量欠佳，睡眠障碍又会加重干眼的不适症状，导致恶性循环。

随着干眼发病率的提高以及日益年轻化的趋势[25]，人们对干眼的认识也更加深入，治疗上也更加个体化、多样化，包括中药内服、雾化及针刺在内的中医药方法也为干眼的治疗增添了更多途径[26]。产后干眼患者与普通干眼相比，有其自身的特点，单纯产后眼干症状和体征不一定相符，且可能很快消失，而持续的干眼可能与产后抑郁存在相关性，但由于本研究纳入的病例数较少，观察时间有限，产后干眼与抑郁、睡眠障碍等因素的相关性尚待进一步研究。