薄荷汤熏蒸治疗风热并重型睑板腺功能障碍性干眼的疗效观察

赵庆一，杨芸芸，张新月，范明峰

干眼是由于泪液的量或质的异常引起泪膜不稳定和眼表损害，进而导致眼部不适的一类疾病的总称，若治疗不及时，患者会出现眼干、畏光、异物感及视力下降等一系列临床症状。根据我国流行病学调查[1-2]，干眼在我国的发病率远高于欧美国家，达到21%～30%。蒸发过强型干眼（evaporative dry eye，EDE）的临床发病率明显高于泪液生成不足型干眼，睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）就是其发病的主要原因[3]。近年来，临床研究发现中医在干眼的治疗上有其独到之处。通过积极开展中药熏蒸、睑板腺按摩等传统项目，在干眼治疗上取得一定成效，具体报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

试验对象均来源于2018 年8 月—2019 年12月至南京中医药大学附属张家港市中医医院眼科就诊的辨证为风热并重型的MGD 性干眼患者66 例（132 只眼）。所有研究对象随机分为2 组，治疗组和对照组各33 例（66 只眼）。治疗组男13 例，女20例，平均年龄（51.09±1.48）岁；对照组男9 例，女24例，平均年龄（50.61±1.27）岁。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本试验为临床随机对照试验，研究方法遵守《赫尔辛基宣言》，试验前已向所有患者完整解释。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

1.2.1 西医诊断标准根据2013 年中华医学会角膜学分会《干眼临床诊疗专家共识》[1]相关内容确定干眼诊断标准：有干燥感、异物感、烧灼感、不适感、视力波动等主观症状之一和泪膜破裂时间（break-up time，BUT）≤5 s 或泪液分泌试验（Schirmer I test，SIT）（无表面麻醉）≤5 mm/5 min 可诊断干眼；或者有主观症状之一和5 s＜BUT≤10 s 或5 mm/5 min＜SIT(无表面麻醉）≤10 mm/5 min，同时有角结膜荧光素染色（fluorescent，FL）阳性者，可诊断干眼。

根据《中国2011 MGD 诊断与治疗》[4]制定MGD诊断标准：有或无主观症状，睑缘充血、增厚、钝圆、新生血管，睑缘湿疹样外观、角化，睑缘形态不规则、睑板腺开口消失可诊断。

1.2.2 中医证候诊断标准参照《中国病证诊断疗效标准》[5]辨证为风热并重证。主症：眼痒、眼干；次症：头痛鼻塞、恶风畏寒，口渴思饮、便秘溲赤；舌质红，苔薄白，脉浮数。主症必备，次症兼具1 项及以上，参考舌脉。

1.2.3 纳入标准（1）符合中、西医诊断标准；（2）年龄18～75 岁；（3）患者签署知情同意书。

1.2.4 排除标准（1）患有影响试验观察及疗效评价的眼病（如睑缘炎、沙眼等）；（2）全身疾病引起者（如干燥综合征）；（3）近1 个月内有角膜接触镜佩戴史者；（4）中药过敏者；（5）妊娠、哺乳期妇女；（6）用药期间应用全身性抗组胺、抗胆碱药物或其他干扰疗效的药物者。

1.3 方法

治疗组患者使用中药熏眼，即薄荷汤（主要成分为金银花、薄荷）煮汁400 ml，药液置于中药熏蒸器中，定时20 min，双眼交替熏蒸，每周3 次，连续治疗4周，使用过程注意避免烫伤。同时予局部睑板腺按摩治疗，每次20～30 min，每周1 次，连续4 周，操作时动作轻柔，避免用力过度造成角膜损伤或眼球受压。

对照组患者则使用蒸馏水熏蒸联合睑板腺按摩治疗，操作及时间同治疗组。

1.4 观察指标

1.4.1 主观症状评分 参照 《中国病证诊断疗效标准》[6]相关内容，将视疲劳、干涩感、异物感、烧灼感、畏光、酸胀疼痛、流泪、视物模糊、眼痒、眼红等临床症状。根据无症状、偶尔出现、间断出现、持续出现分别记为0、1、2、3 分。

1.4.2 睑板腺功能评分 根据睑板腺分泌物性状正常、污浊、污浊伴有碎屑、稠厚呈牙膏状分别记为0、1、2、3 分。根据睑板腺挤压试验结果，所有腺体均有分泌物、4 条及以上腺体有分泌物、1 条及以上（＜4条）腺体有分泌物、所有腺体均无分泌物，分别记为0、1、2、3 分。

1.4.3 干眼相关指标评分参照2013 年中华医学会眼科分会角膜病学组发布的《干眼临床诊疗专家共识》[4]。（1）FL 评分：使用荧光素钠眼科检测试纸（天津晶明新技术开发有限公司），在裂隙灯钴蓝光下观察，根据各象限角膜无染色、散在点状染色、密集点状染色、片状染色分别记为0、1、2、3 分；（2）BUT 评分：使用荧光素钠眼科检测试纸，在裂隙灯钴蓝光下观察，连续测量3 次，取平均值。BUT≥10 s 记0 分，6～9 s 记1 分，3～5 s 记2 分，0～2 s 记3 分；（3）SIT 评分：采用泪液检测滤纸条（天津晶明新技术开发有限公司）。SIT≥10 mm/5 min 记0 分，6～9 mm/5 min 记1 分，3～5 mm/5 min 记2 分，0～2 mm/5 min 记3 分。

1.4.4 外周血白介素-6 水平 所有研究对象均于治疗前、治疗后4 周清晨采集空腹肘静脉血5 ml，肝素抗凝，2000 r/min 离心10 min，分离血浆，待检，用酶联免疫吸附双抗体夹心法（ELISA）测定白介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平，用550 型酶标仪测量，在480 nm 处测定读数，根据标准血浆浓度吸光度值计算出样本浓度。

1.5 临床疗效与安全性判定

按照《中医病证诊断疗效标准》[6]，按显效、有效、无效三级评定。（1）显效：与用药前相比，疗效指数＞70%，（2）有效：与用药前相比，30%＜疗效指数≤70%，（3）无效：与用药前相比，疗效指数≤30%。疗效指数（%）=[（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分]×100%。

部分患者可能会对药物敏感，任何治疗过程中或治疗后短时间内出现的刺激、疼痛、红肿、瘙痒、严重视力下降或其他不适，都会被记录为不良事件，并终止试验。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验，不服从正态分布时，采用独立样本的非参数检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组主观症状的比较

治疗前，2 组患者症状评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者比较，差异有统计学意义（t=2.291，P=0.024）；与治疗前比较，治疗组（t=5.299，P=0.000）、对照组（t=5.837，P=0.000），差异均有统计学意义。

2.2 2 组睑板腺功能的比较

分泌物性状：治疗前，2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组比较差异无统计学意义（t=0.317，P=0.752）；与治疗前比较，治疗组（t=11.488，P=0.000）、对照组（t=9.273，P=0.000），差异均有统计学意义。

分泌物排出流畅度：治疗前，2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组比较差异无统计学意义（t=1.219，P=0.225）；与治疗前比较，治疗组（t=6.692，P=0.000）、对照组（t=6.115，P=0.000），差异均有统计学意义（表1）。

2.3 2 组干眼相关指标的比较

FL 评分：治疗前，2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组比较差异无统计学意义（t=1.400，P=0.164）；与治疗前比较，治疗组（t=2.932，P=0.005）、对照组（t=2.545，P=0.013），差异均有统计学意义。

BUT 评分：治疗前，2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组比较差异无统计学意义（t=1.049，P=0.296）；与治疗前比较，治疗组（t=6.462，P=0.000）、对照组（t=8.497，P=0.000），差异均有统计学意义。

SIT 评分：治疗前，2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组比较差异有统计学意义（t=-2.381，P=0.019）；与治疗前比较，治疗组（t=6.562，P=0.000）、对照组（t=4.906，P=0.000），差异均有统计学意义（表2）。

2.4 2 组外周血IL-6 水平的比较

治疗前，2 组患者外周血IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，治疗组（t=0.264，P=0.793）、对照组（t=0.922，P=0.363），差异均无统计学意义（表3）。

表1 2 组治疗前后症状评分、睑板腺功能比较（，n=66)

表1 2 组治疗前后症状评分、睑板腺功能比较（，n=66)

注：* 与本组治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组治疗后比较，P＜0.05

表2 2 组治疗前后干眼指标的比较（，n=66）

表2 2 组治疗前后干眼指标的比较（，n=66）

注：* 与本组治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组治疗后比较，P＜0.05；FL 角膜荧光素染色；BUT 泪膜破裂时间；SIT 泪液分泌试验

表3 2 组治疗前后症状评分比较（，n=33)

表3 2 组治疗前后症状评分比较（，n=33)

注：IL-6 白介素-6

2.5 2 组临床疗效比较

治疗组总有效率为86.36%，对照组为65.15%，2 组比较差异具有统计学意义（χ2=8.085，P=0.004）（表4）。

表4 2 组治疗后疗效比较[眼只数（%），n=66]

2.6 安全性评估

治疗期间，有3 例患者出现不同程度的刺痛、眼痒症状，但均自行缓解。无1 例患者因此停止治疗或终止研究。

3 讨论

睑板腺是全身最大的变态皮脂腺，其分泌的脂质是泪膜最主要的成分，能有效稳定泪膜、维持泪液表面张力、减少泪液蒸发。与正常人相比，大多数MGD 患者睑板腺存在形态学和细胞学变化[6]，出现不同程度的腺泡萎缩甚至睑板腺消失[7-8]。除此以外，细胞炎症因子的高表达也是干眼发病机制的研究热点之一。主要表现为泪腺中天然抗炎因子乳铁蛋白分泌减少，同时伴有炎症细胞浸润、炎症因子（IL-1、IL-6、IL-8 及TNF-α）表达增加[9]。眼表细胞异常凋亡、脱落以及局部组织中淋巴细胞的凋亡抑制，进一步加重了局部炎症反应，其中，以IL-6 最为显著[10-11]。边领斋等[12]证实，IL-6 在兔干眼病模型中存在高表达，它可以刺激干细胞产生C-反应蛋白、纤维蛋白原、α1-抗胰蛋白酶、血清淀粉样蛋白A 等多种急性期反应蛋白，同时抑制白蛋白的产生。

针对干眼的特征，目前常用的治疗方法有局部使用人工泪液、佩戴湿房镜、口服抗炎药或免疫抑制剂等[13-16]，这些方法虽然可以快速缓解症状，但维持时间较短，难以根治，且长期口服药物副作用大。睑板腺按摩作为一种“绿色”治疗手段，利用物理方法疏通睑板腺管、促进腺管内瘀滞的分泌物的排出[17-18]，以达到清洁睑缘的目的，有效的规避了药物及手术的副作用，被临床广泛接受并应用。

中医学将干眼归于“白涩症”范畴，认为泪液分泌减少为本病主要表现。其病因病机为燥热客肺，致肺阴不能上荣于目；或肝肾亏虚，泪液生化无源；或脾虚气弱，清阳不升。治疗方法总体不离祛风、清热、滋阴。临床上，MGD 性干眼大多表现为眼痒、眼干，恶风畏寒，口渴思饮、便秘溲赤，舌质红，苔薄白，脉浮数，辨证为风热并重。野菊花味辛、苦，性平，入肝经，具有清热解毒，疏风平肝的作用，黄楚龙等[19-20]研究发现，野菊花滴眼液能增加泪液基础分泌，增多结膜杯状细胞数目，促进角膜损伤修复，减轻炎症反应。薄荷味辛，性凉，归肝经，可引药上行，为宣散风热的要药，多数干眼从肝论治的方剂中伍有薄荷。二者相须为用，扩大药效的同时也简化了临床用药。相较于内服，熏蒸疗法可以通过温热的蒸汽刺激眼周穴位，调动经脉循行，改善气血运行，药物经由表皮吸收，角质层渗透，真皮层转运进入毛细血管，参与血液循环，加快代谢速度。现代研究［21］发现，熏蒸疗法可通过刺激皮肤神经末梢，建立新的神经反射，逐渐破坏病理的反射联系，达到治疗目的。

本研究中，2 组都有较好的治疗效果，但治疗组在改善患者主观症状及SIT 方面更有优势，这可能与中药对机体泪液分泌系统的调节有关。基础研究[22-23]显示，泪液分泌神经反馈通路的异常是干眼发病机制中的新学说和重要环节，中药熏蒸过程中[24]，药物可以直达病灶，改变泪液渗透压和化学成分，刺激末梢神经，其作用机制将是今后研究的重点。2 组治疗前后睑板腺功能及BUT 均有改善，但组间差异不明显，这一结果与周尚昆[25]对MGD 型干眼的临床观察结果基本一致。本次研究尝试通过测算外周血IL-6 水平指导机体炎症水平，然而2 组治疗前后外周血IL-6 水平无统计学差异，这可能与外周血炎症因子高表达机制复杂有关，任何感染、肿瘤甚至高血压都有可能诱导其表达升高，在选择研究对象时并不能一一排除，这需要今后的研究中更深入的观察。

本研究证实了睑板腺按摩联合薄荷汤熏蒸外用治疗MGD 性干眼的安全性及有效性，且中药熏蒸在改善患者主观症状及SIT 方面更具有优势，为推广眼科中医药特色治疗提供依据。