“韦氏三联九针”联合青盲一号方治疗颅咽管瘤术后视神经萎缩的临床观察

吴琼 ，韦企平，夏燕婷，廖良，肖艳萍，李甜甜，周晓昱，周剑

颅咽管瘤是人体胚胎时期残存的颅咽管上皮细胞发生的肿瘤。该病发病年龄主要集中在5～14 岁与50～74 岁。组织学将此病分为成釉细胞型和鳞状乳头型，儿童多见于前者，常呈现明显的囊变、钙化；成人多见于后者，囊变、钙化少[1-2]。目前，手术是治疗颅咽管瘤的最重要手段[3]。颅咽管瘤好发于鞍区，毗邻视交叉、垂体柄、下丘脑和第三脑室等重要结构，其浸润性生长会压迫这些结构造成神经传导及血供、内分泌功能障碍。临床上病人常以视力下降、视野缺损和头痛为首发症状[4-5]。据统计，62%～84%颅咽管瘤患者有视力障碍，临床中视力愈差的病人视神经萎缩愈重且术后恢复愈差[6]。颅咽管瘤患者多数表现为原发性视神经萎缩，若肿瘤位于鞍上，则可因颅内压增高导致视盘水肿，发展为继发性视神经萎缩[7]。尽早对颅咽管瘤术后视神经萎缩的患者进行干预，有助于患者视功能恢复。本文回顾性研究北京中医药大学东方医院眼科近10 年收治的进行长期系统治疗的13 例颅咽管瘤术后视神经萎缩的患者，治疗方案采用“韦氏三联九针”联合青盲一号方，具体报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2010 年8 月—2019 年5 月北京中医药大学东方医院眼科收治的颅咽管瘤术后视神经萎缩，并坚持使用“韦氏三联九针”联合青盲一号方治疗的患者13 例（26 只眼）。

1.2 诊断标准

视神经萎缩诊断依据参照《视神经疾病中西医结合诊治》[8]的诊断标准：（1）视力逐渐下降；（2）色觉障碍；（3）视野逐渐向心性缩小，也可见其他类型视野缺损；（4）患眼或病情严重眼有相对性瞳孔传入障碍（relative afferent pupillary defect，RAPD）；（5）视盘色泽变淡或苍白。

1.3 纳入标准

（1）经手术治疗，证实为颅咽管瘤的患者；（2）符合视神经萎缩诊断标准；（3）年龄5～80 岁，可以配合医生进行视功能及电生理检查者。

1.4 排除标准

（1）在治疗视神经萎缩期间颅咽管瘤复发者；（2）出现癫痫、水电解质紊乱及意识障碍等严重术后并发症者；（3）合并严重心、肺、肝、肾功能障碍者。

1.5 方法

1.5.1 针刺疗法13 例患者均每日给予“韦氏三联九针”针刺治疗。针灸处方如下：（1）近眼三针，即睛明、承泣、上明，直刺0.5～1 寸，可原位轻捻转或使用弹法、刮法及飞法等行针手法。（2）眼周透三针，即丝竹空透太阳、阳白透鱼腰、四白透下睛明，采用横透法，以平刺法进针，针体横卧小于15°角，缓缓透针至对穴。（3）联合全身辨证取三穴，气血不足者，全身取足三里、三阴交、合谷；情志不舒、肝气郁结者，全身取太冲、合谷、风池；气血不足、情志不畅皆有者，两组穴位交替隔日使用。上述穴位均取双侧，手法上虚者补之，实者泻之，亦可平补平泻。每日1 次，留针30 min，治疗14 d 以上。

1.5.2 中药治疗 13 例患者均口服中药颗粒剂青盲一号方（北京康仁堂药业有限公司提供）治疗，其为院内协定处方。处方：柴胡10 g、党参15 g、当归10 g、白芍10 g、茯苓10 g、白术12 g、枸杞子10 g、菊花10 g、枳壳10 g、石菖蒲10 g、女贞子10 g、炙甘草6 g，水冲服，日1 剂，分早晚2 次服用，用药14 d以上。

1.6 观察指标

1.6.1 最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）采用国际标准对数视力表。检查视力时，被检者在距视力表5 m 的地方，被检眼与对数视力表1.0 在同一水平，双眼分别检查，先右后左，自上而下。以受检者能迅速说对的最小一行视标缺口方向为结果，记录此行所对应的视力。当患者BCVA＜0.1时，可让患者向视力表逐步走近，按患者能看清视力表最大字母的最远距离来计算其视力。记录治疗前后所有眼别的BCVA 改善情况，及治疗前每例病人较好BCVA 眼、较差BCVA 眼的视力恢复情况。并将最终视力全部转换为LogMAR 进行统计，参照文献[9]，指数、手动、光感、无光感分别对应LogMAR 为1.85、2.3、2.6、2.9。

1.6.2 视野所有患者均使用OCTOPUS 101 自动视野计（科林仪器股份有限公司）进行视野检查，操作步骤遵照该仪器说明书。被检查者BCVA＞0.1 时，采用OCTOPUS 101 视野计的tG2 程序进行检查；BCVA＜0.1 时，则改为LVC 程序进行检查。观察患者治疗前后视野检查中的平均光敏感度（mean sensitivity，MS）、平均缺损（mean deviation，MD）值。

1.6.3 视乳头旁视网膜神经纤维层厚度 采用Cirrus 4000 OCT（德国蔡司公司）扫描所有眼别视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度。扫描模式为Optic Disc Cube 200×200 扫描程序，扫描速度为27000 A 扫描/s，组织分辨率为5 μm。OCT 检查在暗室中进行，检查前均用复方托吡卡胺滴眼液散瞳（瞳孔直径＞4 mm），检查者选择RNFL 厚度扫描程序，OCT 会自动给出注视标的位置，当被检眼视力较好时，使其注视视标（内注视）；当被检眼视力较差，使用外注视。厚度扫描是以视盘为中心，默认直径为3.46 mm 的连续环形扫描。扫描结果提供各眼视网膜反射图和RNFL 厚度地形图、双眼平均RNFL 厚度等参数。每眼重复扫描至少2 次，直到获取满意的高质量扫描图谱。观察颅咽管瘤术后患者的平均RNFL 厚度。

1.7 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组内比较用配对样本t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床特征

13 例（26 只眼）患者中，男性7 例（14 只眼），占53.8%；女性6 例（12 只眼），占46.2%。发病年龄2～42 岁，平均17.5 岁。病程2～76 个月，平均18.8 个月。双眼同时发病者11 例，双眼先后发病者2 例。住院治疗时间14～100 d，平均疗程38.7 d。13 例（26 只眼）患者经眼科医生进行专科检查，其中，21 只眼视盘色苍白，4 只眼视盘色淡白，1 只眼视盘色淡红；8 只眼对光反射迟钝，3 只眼对光反射消失，2 只眼RAPD（＋）；2例病人出现右眼眼睑下垂，4 例患者的5 只眼出现斜视、眼球活动受限。13 例患者颅咽管瘤术后都曾接受过肾上腺皮质激素治疗，均有不同程度类柯兴氏综合征表现（表1）。

表1 13 例患者一般临床特征

2.2 治疗前后患者BCVA 比较

经治疗，平均BCVA 较前改善，差异具有统计学意义（t=4.146，P=0.000）；最佳视力眼的BCVA 较前改善，差异具有统计学意义（t=3.747，P=0.003）；最差视力眼的BCVA 与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 治疗前后BCVA 比较（，n=13）

表2 治疗前后BCVA 比较（，n=13）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；BCVA 最佳矫正视力

2.3 治疗前后视野变化比较

治疗前可进行视野检查的患者共10 例（16 只眼）。与治疗前比较，Octopus 视野计LVC 程序下，患者MS 提高，差异有统计学意义（t=-2.467，P=0.049）；tG2程序下，患者MS 提高、MD 减少，差异均有统计学意义（tMS=-2.368，P=0.045；tMD=2.356，P=0.046）（表3）。

表3 治疗前后视野变化比较（）

表3 治疗前后视野变化比较（）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；MS 平均光敏感度；MD 平均缺损

其中，2 例患者双眼同侧视野偏盲；2 例患者右眼颞侧视野偏盲；1 例患者右眼鼻侧视岛，左眼颞侧视野缺损；1 例患者右眼颞侧视野偏盲，左眼管状视野；1 例患者左眼管状视野；1 例患者左眼弓形视野缺损；1 例患者右眼中心暗点伴弓形暗点；1 例患者双眼全盲。随机选取1 例病人，观察其治疗前、治疗后6 周及12 周左眼视野变化。治疗前左眼视野全盲，治疗后6 周左眼颞侧视野缺损，治疗后12 周左眼颞上象限视野缺损，在此治疗过程中患者视野缺损范围逐渐减小，光敏度逐渐升高（图1）。

图1 患者（序号1）左眼治疗前后视野图。1A 治疗前；1B 治疗6 周后；1C 治疗12 周后

2.4 治疗前后RNFL 平均厚度比较

采集到12 例病人（23 只眼）入院时的OCT 报告，RNFL 平均厚度为（61.77±20.20）μm，治疗后RNFL 平均厚度（59.52±10.30）μm，治疗前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

其中，11 例病人（21 只眼）治疗前后的RNFL 平均厚度均低于70 μm，RNFL 发生薄变。1 例病人治疗前存在视乳头水肿，RNFL 厚度为右眼111 μm，左眼135 μm，治疗后视乳头水肿逐渐消失，OCT 报告示，治疗后7 周双眼RNFL 平均厚度分别为右眼71 μm，左眼86 μm，治疗后24 周的RNFL 平均厚度分别为右眼61 μm，左眼67 μm。

3 讨论

颅咽管瘤患者的肿瘤生长部位、肿瘤大小以及压迫时间长短均是影响视功能的重要因素。肿瘤多位于鞍部，压迫视神经、视交叉甚至视束，导致视力减退和视野缺损等眼部改变[10]。有文献[11]报道，在患有颅咽管瘤的成年患者中，约占90%是以视力障碍为首发症状，而患有颅咽管瘤的儿童中有将近60%的患者首发症状为视力障碍。研究[12]指出，当剔除视乳头水肿期的颅咽管瘤患者后，RNFL 厚度越薄的病人视野损害越严重，MD 值越高，MS 阈值随之降低。西医在视神经萎缩的治疗上主要以手术（病因治疗）为首，但会引起部分患者视功能损害加重[13-14]。在视神经萎缩处于早期阶段，甚至视神经尚有不同程度的炎症或水肿时，西医应及时予糖皮质激素进行治疗；中晚期时，予神经营养类或活血化瘀扩张血管类药物，但由于各种药物的应用缺少严格的循证学证据，因此临床上缺少客观标准[7]。目前研究[15-17]证实，针刺治疗视神经萎缩的疗效肯定，中西医结合治疗也成为目前治疗青盲病的一个有效方法。

“韦氏眼科”流派以中西医结合治疗视神经疾病为其学术特长，是近现代著名的中医眼科世家。韦企平教授为“韦氏眼科”的第4 代传承人，拥有近50 年的临证经验，又将韦文贵、韦玉英前辈之经验进行综合提炼，总结出针灸联合中药内服治疗青盲病的中医治疗处方：“韦氏三联九针”联合青盲一号方。“韦氏三联九针”采用局部取穴深刺、近端取穴透针及远端辨证取穴，处方思路如下。（1）一联为近眼三针，即睛明、承泣、上明各一针。睛明是足太阳膀胱经的起始穴，足太阳膀胱之经气汇聚于此，“目受血而能视”，故可视物光明；同时，睛明为手足太阳、足阳明、阴跷、阳跷五脉的交会穴，气血经脉注于目窍，此为眼病治疗的第一要穴。承泣为足阳明胃经的起始穴，又为阳跷、任脉、足阳明三脉之会，足阳明胃经为多气多血之经，刺激本穴可升腾胃经气血，使气血上注于目窍。上明穴为头颈部经外奇穴，针刺此穴可以起到明目利窍之功。（2）二联为眼周透三针，即丝竹空透太阳、阳白透鱼腰、四白透下睛明。丝竹空、阳白、四白三个穴位分别为手少阳三焦经、足少阳胆经、足阳明胃经在头面眼周的重要穴位。足少阳胆经起于目外眦，足少阳经别散于目，系目系；肝开窍于目，“足厥阴肝经连目系”，足少阳经与足厥阴经相为表里，故目疾亦多取胆经穴位。丝竹空为手足少阳之交会穴，阳白为足少阳胆经、阳维脉之交会穴，所透穴鱼腰、太阳、下睛明均为经外奇穴中的治疗目系疾病之要穴。针刺手法上，采用横透法，毫针刺入穴位后朝向另一穴透达斜刺，旨在疏通经络气血、通达表里。（3）三联即联合全身辨证取三穴。青盲病日久，病程迁延不愈可导致气血不足、情志不畅、脉络不通，故根据患者全身情况辨证取穴：气血不足者，可取足三里、三阴交、合谷等穴，调理脾胃，补气和血，针刺多用补法。情志不舒、肝气郁结者，可取太冲、合谷、风池等穴，疏肝利胆。三联配穴，共奏疏通经络、调节脏腑、调和气血之功，使五脏六腑之精气皆上注于目，起到治疗眼疾的作用[18]。

“韦氏眼科”依据多年临证经验，认为“调肝”是治疗眼疾的关键，临床常采用“逍遥散”化裁治疗多种目系疾病。韦企平教授近50 年致力于青盲病的研究，提出以调理气血、疏肝健脾为治疗青盲病的法则，并综合韦文贵、韦玉英前辈们常用的“逍遥散验方”“参荟白术散”“重明易损汤”等验方之长，制成“青盲一号”方，用于治疗各种原因引起的精血不足、经络不通、情志不畅的视神经萎缩患者。方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，三药合用滋肝阴助调畅气机，为本方主药；党参、茯苓、白术入脾，补气健脾同时可防止肝郁乘脾，为臣药；石菖蒲、枸杞子等疏通经络，益精明目。诸药合用，可使患者肝气得舒、脾虚得健、精血得补、脉络得通、目系得养。

研究[19]显示，病人在经过积极的综合治疗后，预后得到改善。中医药疗法作为综合治疗的方法之一，有较好的疗效。于敏等[20]运用化痰熄风中药处方治疗67 例中枢神经系统肿瘤患者，治疗后患者头痛、呕吐、视觉障碍等症状缓解。许菊秀等[21]运用消瘀化痰联合扶正补肾中药治疗脑垂体肿瘤所致的头昏头胀，视力减退，视野缩小，取得一定的近期效果。胡钧[22]报道李平教授使用针刺治疗垂体瘤术后病例，选用风府、印堂、上星、风池、翳风、精明、攒竹、承泣等穴位，配合各种针刺补泻手法，治疗40 d 后患者视力恢复光感，半年后视力恢复至手动。此外，还有中西医结合治疗颅咽管瘤术后视神经萎缩的病例报道[23]。患者因颅咽管瘤术后视力进行性下降，视野渐窄入院治疗，西医予以营养视神经、改善眼底循环，配合颅咽管瘤术后替代药物治疗，中医以滋补肝肾，养血活血明目中药治疗，治疗1 周后患者右眼视力好转，双眼视野改善。本研究发现，颅咽管瘤术后视神经萎缩患者最佳视力眼与较差视力眼比较，最佳视力眼的恢复更显著。因此，在疾病初期尽早进行干预，可加快恢复速度，且轻中度视力障碍有明显改善。治疗颅咽管瘤术后视神经萎缩，“韦氏三联九针”联合青盲一号方的治疗方案不失为一个有效的综合治疗方法。

本研究的不足之处在于：（1）研究对象主要为北京中医药大学东方医院眼科门诊及住院病人，收集到的病例数偏少，结论存在部分片面性；（2）大部分患者就诊前在外院已进行过西医治疗，效果不理想，故来寻求中西医结合治疗方案，因此，未进行单纯西药治疗与“韦氏三联九针”联合青盲一号方治疗对比，若有西药对照组更能明确中医药治疗的优势。