经食管超声引导下微创封堵术治疗膜周部室间隔缺损患儿的效果分析

董向阳 翟波 李文静

450018 郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院小儿心脏外科

膜周部室间隔缺损(perimembranous ventricular septal defect，PmVSD)是室间隔缺损的主要类型[1]。经食管超声(transesophageal echocardiography，TEE)引导下经胸微创封堵手术是一种新的手术入路方案[2]，本研究分析TEE引导下经胸微创封堵手术治疗PmVSD患儿的手术方法及效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2015年6月至2017年4月在我院手术治疗的109例PmVSD患儿作为研究对象进行回顾分析，其中50例患儿采用TEE引导下经胸微创封堵手术治疗(微创组)、59例患儿采用右腋下直视小切口手术治疗(直视组)。纳入标准[3]：(1)PmVSD患儿的诊断标准参考《儿科学》人民卫生出版社第八版中的标准；(2)年龄1～3岁；(3)手术前经过超声检查确诊PmVSD，基底部直径≥4.0 mm；(4)手术前与患儿家长签署知情同意书。排除标准[4]：(1)患儿PmVSD基底部直径<4.0 mm，无症状，可自愈；(2)伴有其他先心病；(3)患儿伴有严重的肺动脉高压，超声检查发现右向左分流或者以右向左为主的双向分流；(4)伴有血液系统疾病、其他系统的重大疾病。本研究符合医学伦理学要求，治疗方案已获得患者及家属知情同意。

1.2 治疗方法

微创组给予TEE引导下经胸微创封堵手术治疗：选用美国GE Vivid q试管超声心动图仪，嘱患儿仰卧，气管插管全麻，置入TEE对心脏进行扫描，明确缺损位置、大小以及与周围组织间的联系，并以此确定封堵伞大小。给予患儿注射1 mg/kg肝素后，将患儿体位转为左侧卧，于右腋第3～5肋设置2～3 cm纵切口，经第4肋间进入胸腔，切开并悬吊心包，显露右心房，于震颤明显且超声定位满意处用缝荷包，穿刺针于荷包中心穿刺，穿透右室壁后退出针芯，沿针芯置入引导钢丝，实时监测TEE，经过室间隔缺损沿导丝将输送鞘管置入左心室，建立输送轨道，然后退出钢丝，并将带AMPLATZER动脉导管未闭封堵伞[〔美国AGA Medical Corporation公司，国食药监械(进)字2004第3770230号〕]的装载鞘管对接至运输鞘管，于TEE指导下安置封堵伞，将鞘管和推送钢缆固定后一同向回拉，确保固定，观察患者心律，确定无异常后，回撤鞘管释放右室面封堵伞，推拉钢缆确定封堵伞牢固，TEE显示食道超声反复评价无残余分流，瓣膜无影响，即可退出钢缆和鞘管，收紧并打结荷包，设置引流，关闭胸腔，常规包扎，抗感染(图1)。

A：微创组术中引导钢丝穿过室间隔缺损处进入左心室；B：术中沿引导钢丝置入扩张鞘管和引导鞘，鞘管到达左心室腔；C：封堵器左盘面在左心室内释放；D：术中封堵器左右盘面全部打开

直视组采用右腋下直视小切口手术治疗：给予患儿全麻后，嘱咐患儿左侧卧，于右腋第4肋间设置5～6 cm切口，打开胸腔后，游离切除部分胸腺，于膈神经前2 cm处纵向打开心包并悬吊。给予患者2.0 mg/kg肝素静注，常规建立体外循环，阻断升主动脉，灌注停搏液，给予患儿自体心包片或直接缝合缺损修补操作。选用TEE观察患儿心脏复跳后有无残余分流情况，常规关闭切口，设置引流，并行抗感染治疗。

1.3 评价指标及其检测方法

记录并对比两组手术时间、手术成功率、术后引流量、呼吸机辅助呼吸时间、住院时间、手术并发症情况。同时选用经胸超声心动图检测并对比两组患儿术后1年的心胸比、左室射血分数、左室收缩末期内径变化情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组的基线资料情况

微创组男性27例，年龄1～3岁，平均年龄(1.8±0.6)岁，体重(9.6±2.0) kg，PmVSD基底部直径(7.04±2.01) mm，其中主动脉瓣下室间隔缺损5例、主动脉瓣反流3例、二尖瓣反流4例、三尖瓣反流4例。直视组男性33例，年龄1～3岁，平均年龄(1.9±0.5)岁，体重(9.5±1.7) kg，PmVSD基底部直径(7.11±1.86) mm，其中主动脉瓣下室间隔缺损7例、主动脉瓣反流4例、二尖瓣反流2例、三尖瓣反流2例。两组患儿的年龄、性别、体重、三尖瓣反流率和残余反流率等基线资料均相似(均为P>0.05)。

2.2 两组的手术过程及术后恢复情况

微创组的手术时间、术后引流量、呼吸机辅助呼吸时间、住院时间均低于直视组(均为P<0.05)；微创组的手术成功率与直视组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 微创组和直视组的手术过程及术后恢复情况比较

2.3 两组的手术并发症率比较

微创组的心律失常(6.0%比18.6%)和心功能不全(2.0%比11.7%)的发生率低于直视组(均为P<0.05)；微创组的新增三尖瓣反流率(8.0%比3.4%)和残余反流率(6.0%比3.4%)与直视组比较，差异无统计学意义(均为P>0.05)。

2.4 两组的手术前和随访1年的心功能、心胸比比较

术前对两组患者的心胸比、左室射血分数、左室收缩末期内径进行比较，差异无统计学意义(均为P>0.05)；术后1年复查，微创组的心胸比、左室射血分数、左室收缩末期内径与直视组比较，差异无统计学意义(均为P>0.05)，见表2。

表2 微创组和直视组的手术前后的心功能、心胸比的比较

3 讨论

PmVSD病变区域临近主动脉瓣、三尖瓣以及传导系统，其解剖结构复杂，加之患儿血管口径有限，传统修补方案潜在风险极高[5]。因此，临床总结心内直视手术及经皮导管介入术的相关优势，并推出了TEE引导下经胸微创封堵手术。相较其他术式，TEE引导下经胸微创封堵手术具有明显微创特征，且其切口隐蔽，术后美观程度更高[6]。本组研究中，微创组的手术时间、术后引流量、呼吸机辅助呼吸时间、住院时间均低于直视组，表明TEE引导下经胸微创封堵手术具有更高的微创优势。右腋下直视小切口手术虽然也具有一定微创特征，但术中依然需建立体外循环，这极大增加了手术难度，延长了手术时间[7]。而TEE引导下经胸微创封堵手术无需建立体外循环，封堵操作可避免心脏停搏打击及再灌注损伤，手术操作相对简便，基本无需输血，患儿术中损伤更小[8]。此外，TEE引导下经胸微创封堵手术的医疗费用主要体现在封堵器上，而右腋下直视小切口手术医疗费用则包括体外循环置管、输血血液以及长时间住院等多个项目，可以发现TEE引导下经胸微创封堵手术在医疗费用上也具有明显优势[9-10]。

心律失常、心功能不全以及三尖瓣反流率是PmVSD术后常见并发症。本组研究中，微创组的心律失常、心功能不全发生率低于直视组，其原因可能为TEE引导下经胸微创封堵手术封堵操作无需经过左心室面，对左心室面刺激较小。并且TEE指导下的鞘管输送操作可简单、快速建立左心室输送轨道，无需像直视小切口手术一样建立跨三尖瓣动静脉循环，这有效降低了手术操作对缺损组织的损伤及刺激，降低了心律失常、心功能不全发生率[11]。但微创组的新增三尖瓣反流率、残余反流率与直视组比较，差异无统计学意义，这可能与本组研究样本容量较小有关。本组研究还发现，术后1年复查，微创组的心胸比、左室射血分数、左室收缩末期内径与直视组比较，差异无统计学意义，表明两种术式均可有效改善PmVSD患儿心室结构，恢复其心功能。

TEE引导下经胸微创封堵手术也存在一定不足：(1)本手术存在一定局限性，对于缺损严重患者，TEE引导下经胸微创封堵手术无法完全取代直视小切口手术；(2)患儿术后需要服用2～3个月的抗凝药物[12]；(3)封堵器的异物感可能带来一定心理负面影响；(4)由于PmVSD缺损大小难以精准评估，因此封堵器伞腰直径预估值通常会略大于缺损直径，而封堵器伞腰直径预估值过大是患儿房室传导阻滞的主要原因[13-14]。

本研究发现，TEE引导下经胸微创封堵手术可有效恢复患儿心室结构，改善其心功能，并且手术创伤小，术后并发症及恢复速度优良。但TEE引导下经胸微创封堵手术也依然存在一定不足，这有待临床进一步完善、优化。此外，本研究使用的是进口器材(封堵伞)，一定程度上增加了住院成本，但是效果较好。综上所述，TEE引导下经胸微创封堵手术治疗PmVSD患儿效果可靠、术后并发症率更低、手术创伤小、恢复快。

利益冲突：无