自发性冠状动脉夹层致急性心肌梗死一例

陈霞 刘心甜 苏晞 徐承义

430022 武汉亚洲心脏病医院心内科

1 病例资料

患者女性，53岁，因“胸痛2 h”入院。患者于入院前2 h无诱因突发胸骨后疼痛，向左上肢放射，持续不缓解，急诊入院。既往否认高血压病、糖尿病、结缔组织病等。否认烟酒嗜好。体格检查：血压188/105 mmHg，心率70次/min，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿。心电图提示前壁导联ST段上抬伴T波高尖(图1A)。超声心动图提示：前间隔、左室前壁中间段及心尖段运动幅度减低，左室射血分数为45%。诊断为：急性前壁ST段抬高型心肌梗死。立即予拜阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服。急诊冠状动脉造影，见前降支中远段管腔严重狭窄，病变呈弥漫、偏心性表现，左主干、回旋支及右冠状动脉均未见异常(图1C)。进一步行血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)可见前降支全程内膜完整，中远段12～4点钟方向范围内可见明显壁内血肿压迫、管腔重度狭窄，血肿段未见与血管管腔的交通口，病变段未见粥样硬化斑块，考虑为冠状动脉自发夹层(图1D)。未行支架植入，结束手术。术后按ST段抬高型心肌梗死给予“拜阿司匹林、替格瑞洛、低分子肝素、瑞舒伐他汀、美托洛尔”等药物治疗。住院期间患者未再发胸痛，动态监测超敏肌钙蛋白I 水平达峰值4.13 ng/ml后下降(正常参考值0～0.03 ng/ml)，于出院前降至正常范围内。复查心电图提示前壁导联ST段回落伴T波倒置(图1B)，康复出院。

A：急诊心电图提示前壁导联ST段抬高；B：术后心电图提示ST段回落，T波倒置；C：急诊造影提示前降支中远段弥漫狭窄(箭头所指)；D：血管内超声见冠状动脉壁内血肿(箭头所指)

出院后，患者院外规范冠心病二级预防治疗，病情稳定，日常活动无胸痛发作。患者遵医嘱3个月后返院复查心电图提示前壁导联R波递增不良(图2A)，超声心动图见左心室前壁室壁运动恢复正常，再次复查超敏肌钙蛋白Ⅰ结果阴性。冠状动脉造影提示前降支中远段狭窄病变明显改善(图2B)。

A：复查心电图提示ST段回落至基线，T波直立；B：复查造影提示前降支狭窄明显改善

2 讨论

文献报道，自发性冠状动脉夹层患者中约90%为女性，且大多没有心血管疾病及发病高危因素，年龄42～53岁，发病与种族无关[1-2]。本例患者临床以突发胸痛起病，结合心电图及相关检查，诊断急性ST段抬高型前壁心肌梗死明确，但急诊冠状动脉造影除所见前降支中远段管腔弥漫、严重狭窄外，其余各血管均未见明显粥样硬化改变，且该患心血管疾病危险因素少，一般情况符合自发性冠状动脉夹层临床特征，故而需高度怀疑自发性冠状动脉夹层可能。

冠状动脉造影虽为冠状动脉夹层的主要诊断方式，对比剂滞留于内膜下被认为是特征性的表现[3]。但以本例患者冠脉造影未见双腔征及撕裂片等典型夹层表现，可见冠状动脉造影对于其诊断仍存在一定局限性。主要原因在于冠状动脉造影只能显示管腔改变而不能显示管壁变化；此外，冠状动脉夹层和冠状动脉痉挛在冠脉造影中同样具有一些共同特征。因此，此例患者冠脉造影所表现的前降支弥漫狭窄，虽符合Saw等[3]提出的2型夹层造影表现，仍极易误诊为冠状动脉粥样硬化导致的固定狭窄或冠状动脉痉挛。注射硝酸甘油可有助于排除痉挛，而进一步的IVUS检查则明确造影所见管腔狭窄部位有明显的血肿形成。

尽管对于急性心肌梗死建议尽早行血运重建治疗，但目前认为冠状动脉夹层具有自愈性，且介入治疗可能会加重或造成医源性夹层发生。故对于自发性冠状动脉夹层的治疗，普遍倾向于优先药物治疗为主[4-5]。如若充分药物治疗基础上，患者仍反复出现顽固性胸痛、夹层进展或血流动力学不稳定等，应尽早手术。本例患者就诊过程中生命体征平稳，术中所见除弥漫血肿压迫致管腔狭窄外，无病变不稳定证据，且住院期间及院外，经规范冠心病二级预防治疗后，患者未再发胸痛症状。复查冠状动脉造影证实管腔狭窄明显改善，存在自愈倾向，故无需手术干预。

但本例患者最终由IVUS协助确诊为自发性冠状动脉夹层，如复查造影的同时能复查IVUS，再次评估血肿情况，则药物治疗效果及预后判断依据将更为准确。

利益冲突：无