基于置疑的案例教学法在消化内科护理临床实践教学中的应用

郭盛丽，陈晓容，袁 薇，祖静雯，肖启霞

（昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101）

案例教学法（Case-Based Learning，CBL）是问题教学法在医学教育中的一种变化形式，以学习者为中心，通过使用真实的临床案例，将知识应用到案例中，采用基于探究的学习方法，帮助护生为临床实践做准备[1-2]。置疑（questioning）即质疑、提问，是评判性思维中动机的一种表现形式[3]。基于置疑的案例教学法以案例情景动态发展变化为主要特点编写案例，并设置问题，学习者依据患者的病情变化进行评估、分析、判断、决策、评价，以促进评判性思维和临床推理能力的发展[4-6]。护理程序是整体护理的核心，而护理程序的实践是一个动态的过程。在传统的临床教学中，往往呈现一个静态病例，缺乏现实主义，不利于护生进行临床推理。本研究采用基于置疑的案例教学法，涵盖基础知识，并引导护生进行超越事实的思考，敢于质疑。要求护生能够随着临床情景的变化调整干预措施，培养评判性思维能力，将理论与实际联系，树立整体护理观念。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2018年10月—2019年10月，将在某三级甲等医院消化内科实习的66名护理本科生作为研究对象，按照轮转顺序依次排序，随机分为实验组和对照组，分别进入消化内科一病区和二病区完成临床护理实习任务。两组护生在性别、年龄、在校成绩等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

将消化内科一病区实习护生设为实验组（n=35），采用基于置疑的案例教学模式进行护理临床实践教学；消化内科二病区实习护生为对照组（n=31），给予传统的护理临床实践教学。

1.2.1 对照组 采用传统临床教学法，即带教教师在4周的临床带教中，结合临床实际，给护生讲授上消化道出血的护理、急性胰腺炎的护理、肠镜检查护理3个内容中的其中一个，包含疾病临床诊断、临床表现、护理问题、护理措施等内容。

1.2.2 实验组 （1）基于置疑的案例教学法设计框架（见图1）。基于置疑的案例教学法以护理程序为主线，在每一幕中置疑，即设置激发评判性思维的问题。在第一幕引入案例，护生进行评估。第二幕中，持续更新患者相关信息，护生根据案例情境，做出护理诊断，制订护理计划。为了培养护生整体护理意识，给出有关患者疾病、心理社会问题和其他情况的详细信息，并通过病例了解疾病的临床特征和治疗方法。第三幕为护理计划实施，对患者的新发问题再次进行评估。第n幕则表明案例的持续发展过程，这要求护生不断调整护理计划。在案例结束时，要求护生制订出院计划，给予出院健康教育。

（2）案例准备。本研究按照教学大纲和教学目的的要求，结合消化内科具有代表性的疾病，从临床病例中筛选。然后设置情景，合理编写符合护理本科生使用的案例。案例涵盖了患者现病史、既往史、个人史、心理社会状况等各个方面，并按照病情发展的顺序，在每一个情境中设置相应问题。我们共编写了3个教学案例，包括肠镜检查案例分析、急性胰腺炎案例分析、消化道出血案例分析。内容涉及疾病基础知识、急危重症患者抢救、相关辅助检查、主要护理问题及护理措施、健康教育等。

（3）教学活动的实施。护生入科第一周即由教学组长通过雨课堂发布相关案例，护生结合案例提前查阅并收集资料。教学实施流程见图2。

图2 基于置疑的案例教学法实施流程

1.2.3 教学效果评价方法 （1）理论成绩的评价。学习结束，对护生进行理论知识考核，以案例分析为主。考核内容涵盖了上消化道出血、急性胰腺炎等需要掌握的重要知识点。（2）满意度调查。制作问卷，调查实验组护生对本组教学效果的满意度。

1.2.4 统计学处理 将护生的理论成绩录入SPSS 25软件中进行数据分析，数据服从正态分布，计量资料用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护生理论考核成绩比较（见表1）

实验组理论考核成绩高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组理论考核成绩比较（±s，分）

表1 两组理论考核成绩比较（±s，分）

组别n 理论考核成绩实验组对照组t值P值35 31 83.26±14.22 80.97±15.20 6.963<0.01

2.2 实验组护生对本组教学效果的满意度

调查显示，实验组护生对基于置疑的案例教学法的满意度较高，见表2。

表2 实验组护生对本组教学效果的满意度（%）

3 讨论

3.1 基于置疑的案例教学法有利于护生整体护理观的树立

整体护理要以护理程序为依据、以患者为中心，护理人员能提供有序性、综合性、动态性、决策性和反馈性的护理。基于置疑的案例教学法运用整体护理的理念，根据临床真实护理案例，编写一种以情景动态发展变化为主要特点的教学案例[7]。案例展示患者从进入医院到出院纵向发展的各个方面，包括既往史、现病史、临床表现、治疗方法、护理计划及相关的社会心理和精神状况。护生从患者入院进行评估、计划、诊断、实施、评价，随着疾病的进展，进行再次的评估、诊断、实施，能体验整体护理的过程。护生从虚拟患者护理中获得的知识和经验将使其能更好地理解整体护理，从而为他们未来的专业角色做准备[8]。

3.2 基于置疑的案例教学法的理论支持为建构主义理论

建构主义是一种认知理论，其精髓是以护生为中心主动积极地建构知识的过程，教师是学习的帮助者与促进者，而不仅仅是知识的传授者与灌输者[9]。建构主义理论认为，知识不是通过教师传授得到，而是学习者在一定的情境下，借助其他人（包括教师和学习伙伴）的帮助，利用必要的学习资料，通过建构的方式而获得[10]。基于置疑的案例教学法吸取了建构主义的教学思想，充分调动护生的学习主动性，建立情境，将协作、交流、分析、质疑贯穿于整个教学过程中，有利于培养护生的某些认知能力。Meiers J等[11]研究指出，以建构主义为理论基础的基于置疑的案例教学法，有利于护生精神运动技能的发展，而掌握精神运动技能是为患者提供安全护理的重要部分。

3.3 基于置疑的案例教学法对护生评判性思维能力培养起到重要作用

评判性思维即运用更高的认知技能（如分析、综合、自我反思、观点分析等）的能力，是分析问题的方法以及逻辑思维的过程。护理教育学专家Papp KK和Facione PA将评判性思维概括为认知技能和情感倾向两个方面，其中认知技能主要指分析、逻辑推理、解决问题等能力[12]。现代护理面临复杂多变的临床环境，要求护士能够根据自己的专业知识做出合理的判断并进行有效的处理，护理中的评判性思维能力是护士职业责任和护理质量的一个重要组成部分[13]。在基于置疑的案例教学中，通过展开案例的每一幕，激励护生回答所设置的评判性思维问题，运用护理程序，在动态的情景中不断发现问题、解决问题。在对实验组护生进行问卷调查时，超过90%的护生认为基于置疑的案例教学法提高了他们发现问题、分析问题和解决问题的能力，这对护生评判性思维能力的培养至关重要。

3.4 充分调动护生的参与积极性，提高教学参与度

吴方等[14]研究指出：护生对发生在身边的事情最容易产生兴趣，如果发生在身边的事情能用所学的知识来解决，不但能激发学习兴趣，而且能增强护生学习的自信心。基于置疑的案例教学法采用情景剧的形式，贴近临床案例，以每一幕来呈现，与传统的临床教学法相比，更具逻辑性、关联性和趣味性，因此能激发护生兴趣，调动参与积极性，不仅能对以往的理论知识进行巩固复习，也是学习新知识的一种有效方法。大部分护生认为，基于置疑的案例教学法有利于知识的整合学习，提高了学习的主动性。

3.5 基于置疑的案例教学法有利于巩固护生以往学过的知识

在理论知识考核中，实验组的理论成绩高于对照组（P＜0.05）。说明基于置疑的案例教学法较传统临床教学法更能提高护生的学习效率和成绩，与沈锐等[15]的研究结果一致。基于置疑的案例教学法提供动态连续的病例情境，引导护生思考，加深知识的运用和理解，巩固已学知识，促进新知识的学习。在教学过程中，护生能利用已有知识解决问题，激发护生兴趣，方便利用课余时间进行学习，提升理论知识水平。

3.6 基于置疑的案例教学法是将PBL与案例教学法相融合的一种新生形式

PBL即问题教学法，在国外的医学教育中已被广泛使用。在我国，PBL起步较晚，还处于探索阶段。李佯等[16]指出，作为一种新的教学方法，临床护理教育者对PBL进行了一定程度的实践研究，并取得了一定的成效，但在临床护理教学中，PBL如何与传统教学方法相结合，是护理临床教学工作者需要继续探讨的问题。本研究将PBL中的关键元素“置疑”与案例教学法结合，旨在探索出将PBL融入临床教学的最佳方法。Cooke L等[3]确定了定义评判性思维的3个前提，为自我意识、自我动机、理论基础，而“置疑”是自我动机的一种表现形式。因此，将“置疑”融入案例教学中，或许是一种有效的临床教学方式。

4 结语

基于置疑的案例教学法与传统的临床教学法相比，更有助于调动护生的积极性，提高学习效率，树立整体护理观念，对护生评判性思维能力的培养也很有帮助。但由于本研究时间的限制和样本量较小，有可能存在偏倚。因此，还需要更多的相关研究结果加以验证。此外，在基于置疑的案例教学法中，一个优质的案例起到了关键性的作用，但案例的编写需要花费一定的时间与精力。因此，还应研究有效的案例开发方法。