DRGs医保支付制度改革对医院绩效管理的影响及对策研究

◆李 琪

一、DRGs 医保支付制度的基本简述

在我国“十三五”医改工作当中，医保支付制度改革为关键内容，并且也是其中重点与难点。自2015 年开始，我国开始推出与医保支付制度改革相关一系列政策，2017 年6 月，我国卫生部在深圳召开DRGs 收费改革试点启动会议，三十六家医疗机构实行DRGs 医保支付制度。DRGs 即为“疾病诊断相关分组”，其主要以诊断分组作为基础的一种定额付费制度，以控制理论作为根据，根据病人实际年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重度、并发症等相关因素，对病人进行固定分组，推算每组定额标准，随后针对医疗服务进行价格界定。这一支付在现如今全球范围内被认定为先进支付方式之一，其中心思想主要为：对疾病诊断统一分类，制定标准支付金额，促使医疗资源得到标准化利用[1]。这代表患者在使用医疗保险报销医疗费用时不以实际产生费用为结算基准，而是需要根据实际疾病种类、严重程度、治疗手段等相关条件所分入相关分组定额标准进行报销。这一方式与传统结算方式相比，定额标准、总额控制、预付制为其首要显著特点。除此之外，根据国内外多年使用DRGs 经验表明，由于这一收费制度要求医院自行承担超出定额变更标准外的一切支出，倒逼医院对成本费用加以积极控制，因此，其能够对医疗费用上涨、以药补医等弊端得到有效解决，同时为医保基金安全性与可持续健康发展提供有力保障，是一种现代化卫生经济管理有效工具之一。

二、DRGs 医保支付制度改革对医院绩效管理的影响

（一）信息化建设。现阶段，伴随医保支付方式发生转变，以往信息化建设中心更加偏向于先就诊后监督，而现阶段应将信息化建设转移至就诊前记录、就诊中费用预警、就诊后医疗系统等方面之上，从而促使医疗全过程费用整体控制这一目标得以切实实现，同时医保支付方式改革下核算项目越来越细致，医院绩效考核也需要更多的数据作为支撑，这对医院信息化建设提出了更高的要求，医院应该加速信息化建设，使之能够与医保支付改革所提出要求相匹配。

（二）病种成本核算。在传统按项目或服务方式付费制度当中，医院并不需要承担任何费用控制责任，这一方式促使费用控制所产生风险由患者自身与医保机构承担。而DRGs 支付制度主要以分组打包付费为基础，由医保机构制定不同病种费用结算标准，患者根据这一标准支付相关费用。若在实际当中发生医疗费用低于结算标准这一情况时，医院可将这一部分金额作为自身效益。若实际产生医疗费用高于结算标准时，医保机构可仅支付标准之内费用，超出部分由医院进行承担，这令医院需要在提供医疗服务时对患者病中诊断治疗过程中所消耗药品与检查方式合理性加以全方位综合考虑，同时对患者住院服务成本加以精细化管理，将自身管理重心更多放置于提升医疗质量与安全之上[2]。这种情况下必然对医院的绩效管理提出了更高的要求，需要医院找到更为适合的成本管控方法去面对这一改革。

（三）绩效指导思想及绩效核算模式。医疗费用支付是医保制度核心问题，与医保部门、医院、参保人员等权利义务有着最为直接的关联，DRGs 将项目收费转变为按病种预先支付，以总额预付对医疗费用加以管控，其主要目标在于降低患者经济压力，且为医保基金可持续发展打下坚实基础。通常情况下，在医保支付中，预期比重往往较大，因此，医院自身承担六成以上风险。根据总额预付计算方式，仅仅在疾病诊断方面扩张至医疗总体过程，医院便需对超过预付额度的费用进行兜底，从而无法获得相应补偿，令资金回收不确定性大幅度增加的同时，提升医院财务资金所面临管理风险。除此之外，在传统按项目、服务收费模式当中，医院根据自身既定价格收取费用，只要为患者提供医疗服务，便能够收取相关费用，促使资金回收率始终保持较高状态，因此，医院自身在发展过程中也会更加倾向于扩张战略，通过增加患者诊疗次数、增设医疗服务产品、延长工作时间、使用新药物与治疗技术等方式弥补医疗费用增加自身收益，但是这一方式会导致部分医院为患者提供过度医疗服务、重复收费等行为，令医疗资源受到极大浪费。而DRGs 并非根据实际产生金额为患者报销，而是根据患者在接受治疗后所分入诊断组进行支付，这一方式有效避免了医院不合理医疗所产生的经济效益，这就要求医院对成本核算加以控制。

三、DRGs 医保支付制度改革下医院绩效管理的对策

（一）提高医院管理层与员工的绩效管理意识。站在现阶段医保支付方式改革形式角度上来看，若想确保自身经济效益，以及完善绩效管理，医院已经不能仅仅依靠提升自身医疗服务质量实现经济效益，而是需要将精力更多放置于医疗成本控制质量之上，促进自身绩效管理有效性。而作为医院管理与工作人员，需站在全局角度出发，对绩效管理工作理念加以更新，除去记账、报账等基础绩效核算工作外，需对创新管理思路与方法顺应改革趋势加以考虑，将传统绩效管理转型为管理绩效，将工作重点转移至过程与结果之上，树立医疗效益、经济效益、发展效益等效益最大化绩效管理目标，更深层次推动内部相关配套改革措施，促使核算绩效转变为价值管理型绩效。除此之外，需要推动DRGs 支付制度与临床路径相结合这一管理方式，由于DRGs 侧重点在于对费用实行精细化控制，而临床路径主要是为医疗治疗安全提供保障，同时对医院诊疗行为加以规范，二者之间相辅相成，同时也能够形成相互督促的关系，促使医院绩效管理相关内容得到更深层次落实，临床路径是针对单一病种的治疗管理方式，而同时也是针对某一诊断的医学设施基础，建设一套完善的标准化质量模式与详细诊断治疗计划，从而避免患者延迟康复而造成医疗资源浪费，并达到理想绩效管理效果。在DRGs 支付制度当中，医疗保险机构所制定病种医疗费用标准，可将其是作为医疗服务产品价格，医院应树立产品倒推管理与作业管理思想。其中，产品倒推管理主要在与临床路径相结合，对产品价格进行倒推的环节、时间、耗材、人力等成本方面有所体现。具体体现在，对患者实际病种临床路径加以确认，并以此为基础展开优化，在优化过程中，需将侧重点放置于减少平均床日数之上，避免不必要检查与化验次数，增设必要服务项目，促使治疗流程合理性与有效性得到大幅度提升，并在这一基础之上对病种平均成本进行测算，从而避免绩效管理有效性因上述内容无法得到充分发挥。

（二）建立完善医院绩效考评体系和管理系统。在DRG 医保支付方式下，若想有效完善医院绩效考评体系与管理系统，便需所有部门参与到临床路径制定当中，共同对病种成本控制策略展开更深层次研究，同时，需对住院患者实际费用情况加以掌握，与医务、医保、药剂等相关职能部门配合，根据医保收费价格目录进行收费，从而减少拒付风险。同时，推行医院责任会计，实行精细化绩效考评体系。其中，责任会计是现代化管理当中重要途径，其主要核心在于通过建设责任中心，对企业管理不断优化的同时，有效降低成本，而通过将这一方式引入到医院管理当中，能够使医院绩效考评体系与管理效用精细化，尤其是与临床路径相结合之下，这一方式能够为其提供有力支撑。同时，需秉承责任与人结合这一理念，按照分权分层考评思路，通过划分责任，为各责任安排相关工作人员追踪考评，切实做到全方位完善绩效考评体系，同时确保医疗资源的合理利用，并转移到合理价格之中，避免某一环节浪费导致其他方面对绩效考评造成影响。

（三）强化成本管控与信息化控制。根据我国现有DRGs 支付制度，各地需推进开展大量创新性工作，在试点经验基础之上，针对成本管控与信息化控制加以强化，积极探索与各地实际情况相匹配的DRGs 医保支付制度。例如，建设DRGs 管理与数据中心，令医院、患者、医保机构信息资源共享这一目标得以切实实现，并针对不同医疗机构、诊疗专业客观开展医疗质量、服务绩效评价对比。除此之外，DRGs 医保支付制度改革需要医院不断探索成本与费用管控模式，并且需要强大的信息数据作为支撑，以寻求在这一改革下更为合理的绩效管理方法，使之不仅能够更好的激励员工，同时也能够促使医院不断提升医院品质。

四、结语

综合上文所述，通过DRGs 能够促使医院在转变促使粗放管理转为精细化管理是具有强烈主动性,并能够对实际成本精准确认、有效开展责任会计工作，在医院日常工作中促使相关工作人员积极沟通与合作，可以说DRGs 支付机制为现阶段医保改革必然发展趋势，对于医院绩效管理有着极为有力的现实意义，并且对于患者、医院、医保机构三方而言皆有着诸多裨益。