胰十二指肠切除术后出血相关危险因素分析

郑强，李生伟

（重庆医科大学附属第二医院 肝胆外科，重庆 400010）

0 引言

胰十二指肠切除术作为腹部外科中最复杂、难度最高的手术，是目前治疗胰头癌、胆总管下端癌、壶腹部周围癌及部分胰腺良性占位性病变的标准治疗方法。数十年中，随着手术技术的提高和手术器械的发展，胰十二指肠切除术的术后病死率明显下降，目前已低于5%[1]。但其术后并发症发生率仍然保持在30%～60%[2]。据文献报道，术后出血发生率为3%～16%，虽然并不常见，但却是胰十二指肠切除术后最为严重且致命的并发症之一，死亡率可达16%～38%[3-6]。目前，胰十二指肠切除术出血相关危险因素已有大量报道，但尚未完全明确。本文旨在探讨PD患者分别在术前、术中、术后存在的术后出血危险因素及处理策略，为临床中更好地预测和管理提供一定的参考。

1 定义及分级

在不同时期，早晚期出血的定义存在争议。Blanc等[7]定义术后出血3d内为早期，8d以后为晚期。Yekebas等[8]和Tien等[9]分别以术后5d和7d为界。2007年国际胰腺小组基于文献回顾和临床共识对胰十二指肠术后出血提出了一个客观、国际上普遍接受的定义，该定义分别基于术后出血的时间、位置和严重程度进行分类:①早期出血(术后＜=24h)和晚期出血(术后＞24h);②腔内出血(消化道出血)和腔外出血(腹腔出血);③轻度出血和重度出血；同时综合出血发生时间、部位、严重程度及临床表现进行分级：A、B和C三个等级[3]。

2 术前危险因素

2.1 重度黄疸及术前胆道引流

胰头及壶腹周围肿瘤常可导致胆道梗阻，引起梗阻性黄疸。与其相关的高胆红素血症不仅可以导致内环境功能紊乱，也可引起胆道感染、营养不良、肝肾功能受损、凝血功能障碍、器官衰竭甚至死亡等[10]。术前胆道引流的应用，目的为降低黄疸患者手术风险，但其疗效在不同研究报道中存在差异，而胆道引流手术本身也存在并发症，现在仍然是临床上存在争议的问题[11]。Srivastava等[12]认为黄疸是引起患者术后出血的独立危险因素之一，而术前胆道引流可以明显降低血清总胆红素水平，降低术后出血风险。Sauvanet等[13]报道的一项多中心队列研究发现总胆红素大于300umol/L是PD术后并发包括出血在内严重并发症的独立危险因素。一项多中心随机对照试验发现，在低中度黄疸（总胆红素＜250umol/L）患者中，常规行术前减黄增加了术后并发症发生风险[14]。Shen等[10]进行的一项回顾性倾向性评分分析纳入了200例重度梗阻性黄疸PD患者（总胆红素＞250umol/L），发现术前胆道引流能降低PD术后B、C级出血的风险，同时也能降低PD术后总体并发症发生率。因此，对于准备行PD的梗阻性黄疸患者，术前胆道引流不应常规应用，但对于总胆红素大于250umol/L的重度黄疸患者，术前行胆道引流或许可降低其术后出血发生几率。

2.2 营养风险

目前，营养状况评估在住院患者中应用广泛，常见的评估指标包括白蛋白、体重丢失、营养风险指数（Nutritional Risk Index , NRI）等。Gao等[15]发现术前白蛋白水平是PD术后早期出血和晚期出血的独立危险因素。术前低蛋白血症常提示营养不良及肝功不良，与术后吻合口水肿、腹水、易发生胰瘘等有关，是术后出血的重要危险因素。NRI最早是由Buzby等[16]报道用于手术患者营养风险评估及术后并发症严重程度评分。Darnis等[6]进行的一项前瞻性队列研究发现NRI是胰腺术后出血的独立危险因素。NRI的计算基于白蛋白水平和体重丢失，但在临床中，患者的日常体重往往难以准确获得，尤其是在老年患者中[17]。因此其临床应用具有一定局限性。老年营养风险指数（geriatricnutritionalriskindex , GNRI）是一项新的基于白蛋白、身高、目前体重的营养风险筛查工具，在临床中容易获得且无创，老年营养风险指数小于92为中高营养风险[18]。Funamizu等[4]回顾性地分析了121例PD患者发现GNRI低于92是PD术后出血的独立危险因素。营养风险评估易在住院患者中进行，且被证实是PPH的危险因素，白蛋白水平、身高、体重等指标在患者入院时应被常规收集用于营养风险评估，对于筛查出存在营养高风险的PD患者应提高警惕。

2.3 抗凝治疗

人群中慢性疾病不断升高的发病率增加了老年外科病人的医疗复杂性，在全世界范围内，为预防各种血栓性疾病而服用抗血栓药物的人数一直在增加。这类患者的外科治疗将更具有挑战性和风险性，因为需同时兼顾出血和血栓形成风险。Mita等[19]发现围手术期抗凝和抗血小板治疗是PPH独立危险因素。Nakamura等[20]进行的一项多中心回顾性研究发现，术前抗血栓治疗是PPH的独立危险因素，其中联合两种及以上抗血栓药物使用会明显增加PD术后C级出血的风险，术后重新恢复抗血栓治疗也会增加出血风险。但在关注出血风险的同时，静脉血栓形成风险也应被重视，二者之间应达到一种平衡。Hanna等[21]进行了一项单中性回顾性队列研究比较了不同频次和剂量的低分子肝素抗凝治疗对胰腺术后临床相关出血的影响，结果发现两倍常规剂量一天一次低分子肝素抗凝治疗是术后出血的独立危险因素，常规剂量一天一次在不增加术后血栓风险的情况下，出血风险显著降低。为减少术中及术后出血风险，术前抗血栓药物通常会停用，而PD术后在无明显出血倾向下，用法恰当的抗凝治疗可在降低术后血栓事件风险的同时，不增加术后出血的发生率。

3 术中危险因素

术中止血不彻底是胰十二指肠术后早期出血的主要原因，通常需要再次手术，再次手术止血一般会进行地比较顺利，但当出血部位发生在胰肠吻合口时，问题将变得相当棘手，因为在止血的同时需兼顾胰肠吻合口的完整性，这对外科医生来说是个相当大的挑战[8,22,23]。Wente等[23]认为胰肠吻合口出血的潜在原因包括结扎线滑脱、连续缝合时针距过于稀疏、胰腺断面痉挛的小血管自行开放再出血等，并报道了8例早期胰肠吻合出血再次手术的患者，其中最初的2例患者术中检查出血点时打开了胰肠吻合口，再次吻合困难而不得不行了全胰切除，而接下来的6例患者则通过切开胰肠吻合口对侧小肠来检查出血点并成功止血，从而保留了胰肠吻合的完整性。因此，由经验丰富的外科医生进行精细准确的手术对于降低早期术后出血的发生率至关重要，而一旦出血发生，及时正确地识别出血部位，选择合适的止血方案，是治疗成功的关键。手术过程中对血管进行骨骼化处理会使血管更容易受到胰液、胆汁、腹腔脓肿等侵蚀性物质的伤害，这也是出血的重要危险因素[24]。Magge等[25]发现胃十二指肠动脉（Gastroduodenal Artery,GDA）残端处理不佳是假性动脉瘤形成的危险因素，而GDA残端覆盖镰状韧带则可降低假性动脉瘤形成风险，通过回顾手术视频可帮助分析手术技术相关出血原因。Okada等[26]也认为重要血管覆盖镰状韧带能显著降低B、C级PPH发生率。镰状韧带覆盖胰肠吻合口周围重要血管主要目的是将骨骼化的重要血管与胰胆吻合部位隔离，以防止它们暴露于泄漏的胰液或胆汁中，从而降低假性动脉瘤动脉的形成率，进而降低PD术后出血风险。此外，术后出血与胰腺本身质地和胰管直径有存在联系。Lu等[27]发现胰管直径小于4mm是晚期出血的独立危险因素。Yekebas等[8]分析了87例PPH患者，其中致死性地出血均发生在胰腺质地柔软的患者中，而慢性胰腺炎患者则没有一例死亡。事实上，胰管直径和质地被认为是胰瘘的重要危险因素[28,29]。这可能与二者增加了胰瘘风险发生风险有关。Lin等[30]回顾性分析了1891 例接受PD的患者，发现胰腺质地柔软患者胰瘘的风险是质地硬患者的20倍。Wellner 等[31]发现胰腺的硬度与肿瘤类型相关，质地硬和胰腺癌之间的关系密切，而与壶腹、胆管和十二指肠癌则相反。Bartoli等[32]对不同肿瘤类型患者术后胰瘘的风险进行分类，慢性胰腺炎为5%、胰腺癌为12%、壶腹癌为15%、胆管癌为33%，也支持上述观点。

4 术后危险因素

4.1 胰瘘

胰瘘是PD术后最常见的并发症之一，据报道，其发生率为2% ～ 30%[33,34]。2016年国际胰腺小组将胰瘘定义为胰腺术后3天之后，在腹腔内收集的引流液含淀粉酶浓度超过正常血清淀粉酶浓度上限的3倍，基于临床表现及预后，将胰瘘分为 A、B和C三个等级[35]。Lu等[27]进行的一项前瞻性队列研究发现胰瘘是晚期腹腔出血的独立危险因素，在该项报告中，50%的晚期出血患者合并了胰瘘。其出血机制可能是胰瘘发生后，血管残端或血管壁可被激活的胰蛋白酶、弹性蛋白酶和其他胰腺外分泌酶侵蚀，诱发假性动脉瘤形成，引起迟发性出血。Yekebas等[8]认为胰瘘是PPH最重要的危险因素，其报告的14例致死性出血患者有13例发生了胰瘘。Schafer等[36]也认为术后胰瘘是诱发假性动脉瘤形成和出血最重要的独立危险因素。因此，术前充分评估胰瘘的发生风险，术中选用合理的胰肠吻合方式及放置引流，术后密切的监测腹腔引流液淀粉酶浓度，有助胰瘘的预防及早期发现。此外，一旦胰瘘发生，充分的腹部引流对于控制胰瘘和随后的腹腔感染至关重要。同时密切监测患者的生命体征、临床表现、腹腔引流等，一些早期出血征兆，如前哨出血等可发生在大出血前，必要时早期采取血管造影等诊断及治疗措施[37,38]。

4.2 胆瘘

胆瘘在胰十二指肠切除术中通常继发于胆肠吻合口瘘，其定义为术后3天后从腹腔引出的液体胆红素浓度高于血清胆红素浓度的3倍，或引起相关的临床后果需要放射或手术等手段干预[39]。据文献报道，其发生率为3% ～8%[40,41]。Choi[24]等认为胆瘘是晚期出血的独立危险因素。其引出术后出血的机制与胰瘘相似。胆瘘发生的同时常伴有胰瘘的发生，Andrianello等[42]报道了约38%的胆瘘患者合并了胰瘘，而胆瘘合并胰瘘时，出血发生的风险明显升高，是单发胆瘘或胰瘘的5倍。Tien等[9]也发现胆瘘是并发胰瘘患者发生术后大出血的独立危险因素，尤其是出现感染症状时。胆瘘的发生虽不常见，但可引起严重的后果，尤其是在并发胰瘘和感染时，抗感染治疗的同时，保证引流的通畅是治疗的关键，在引流不畅时，穿刺引流甚至再手术应当被采用。

4.3 腹腔感染

PD术后腹腔内感染通常继发于胰瘘和胆瘘，少数继发胃肠、肠肠吻合口瘘。已有多篇文献报道，腹腔感染是PD术后出血的危险因素[9,27,43]。与出血有关的机制可能是腹腔内局部感染和脓肿形成，侵蚀重要的血管和吻合口导致出血[44]。因此，对腹腔感染的预防及处理应提高重视。减少胰瘘、胆瘘发生，充分引流是预防和治疗的关键。

5 总结

胰十二指肠切除术后出血在临床中一旦发生，情况往往比较危急，处理也很棘手，对患者的手术效果及预后有着重要影响，是导致PD患者死亡的主要原因之一。其危险因素复杂多样，贯穿整个围手术期，危险因素之间也可相互影响。其中部分危险因素难以有效干预，如胰腺质地、胰管直径等，对此类危险因素，外科医生应充分评估、提高警惕；而对大部分可干预的危险因素，在充分认识的前提下，手术经验技巧、术后并发症的预防和管理均应在临床治疗中不断提高和完善，以降低术后出血的风险，提高临床疗效。