颅咽管瘤术后电解质紊乱特点及处理方法

晋凯，张禄琴，向清波，何秉桓，杜磊，徐军(通信作者*)

（1.宁夏医科大学，宁夏 银川750000；2.宁夏医科大学心脑血管病医院神经外科，宁夏 银川750000）

0 引言

颅咽管瘤（Craniopharyngioma）是一种罕见的良性肿瘤，起自于鼻咽至间脑连线上的Rathke囊的残余部分[1]，年发病率1.3/100万人，占所有脑肿瘤的1%-3%，[2]发病率呈双峰分布，双高峰年龄段分别为5-15岁儿童和50-75岁成人，其中男性与女性中发病率几乎相等。患者术后早期可出现尿崩、电解质紊乱等并发症，电解质急剧的变化常常给临床医师带来苦恼。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男性24例，女性18例，年龄最小4岁11个月，最大65岁，平均40.4岁。病程最短11天，最长者6年。

1.2 临床表现

头痛25例，头晕12例，视力下降26例，月经稀少3例，记忆力下降2例，恶心、呕吐6例，乏力4例， 嗜睡2例，不育3例，性欲减退1例。

1.3 辅助检查

患者均行颅脑CT、MRI、垂体激素水平及血生化检测，其中囊性肿瘤13例，实质性肿瘤12例，囊-实性肿瘤17例。CT上提示有明显钙化19例，其中钙化位于肿瘤囊壁 14例，钙化位于肿瘤实质内5例；实质性肿瘤在CT片上呈等密度或高密度影，增强后呈均匀强化。MRI上，肿瘤呈等T1，增强后呈均匀一致强化。肿瘤最大径≤2.0cm者7例，2.0-4.0cm者22例，≥4.0cm者13例。

1.4 手术及术后监测

1.4.1 术前准备

成人术前常规给予氢化可的松100mg，bid，连用3天，儿童视情况减少相应激素剂量。

1.4.2 手术治疗

31例患者经前纵裂-终板入路，11例经鼻蝶入路。所有手术均经高年资神经外科医师采用显微外科和内镜技术完成。

1.4.3 术后水及电解质监测

手术后定时监测血清钾、钠、氯、血糖、血浆渗透压的变化。术后前3天监测每小时出入量，以后根据病人个体情况记录24小时尿量出入量，血清中Na+＜135mmol/L为低钠血症，血清中Na+＞145mmol/L为高钠血症；血清中Cl-＜95mmol/L为低氯血症，血清中Cl-＞105mmol/L为高氯血症；尿量250-350mL/h为轻度尿崩，350-450mL/h为中度尿崩，＞450mL/h为重度尿崩。

1.5 术后药物治疗

术后每日晨7点，下午3点，静脉滴注氢化可的松100mg，连用3天后，改为每日晨7点，下午3点，静滴氢化可的松50mg，连用5天后，再改为每日晨7点，氢化可的松50mg，qd，逐步减量并替代为口服氢化可的松片。儿童视情况减少相应激素剂量。

2 结果

2.1 肿瘤切除程度

本组42例患者，颅咽管瘤全切16例，次全切17例，大部分切除者9例，垂体柄保留35例，切除1例，未明确保留与否6例。

2.2 术后尿崩、电解质紊乱情况

术后即发生电解质紊乱、短暂性尿崩者42例，其中3例发生高钠血症，出现在术后3-5 d，35例出现低钠血症，出现在术后4-8d，4例患者出现高钠-低钠混合型，出现在术后7-12d。

3 讨论

颅咽管瘤绝大部分起源于鞍上与视交叉相邻的垂体柄部位，一小部分来源于蝶鞍内，极少数颅咽管瘤生长在第三脑室内[3,4]。颅咽管瘤为良性肿瘤，因其毗邻重要神经、血管，常与下丘脑、垂体柄以及垂体粘连紧密，在全切肿瘤方面手术难高，且术后易出现尿崩及电解质紊乱等并发症。

3.1 与围术期出现尿崩及电解质紊乱的相关因素

3.1.1 患者术前病情评估：

包括眼科学、内分泌学、颅脑影像学等，对患者的手术方案、手术入路，术前对于肿瘤的侵袭范围、拟切除程度、术后生活质量、预后评估至关重要。随着人们对于生活质量要求的提高，不能一味地关注肿瘤切除程度，相比术后并发症给患者带来生活上的困扰，绝大部分患者更注重生活质量。本研究中2例患者术中肿瘤与视神经及垂体柄粘连紧密，未予以全切除，患者术后生活质量较术前影响不大。这与近年来较多学者的观点契合，在能够接受的范围内，综合考虑患者术后可接受的生活质量，术中一些重要的神经可不必牺牲，可做次全切除，术后积极给予放疗，同样也可达到较好的效果[5,6]。

3.1.2 手术入路的选择：

常用手术入路有翼点入路、改良翼点入路、额下入路、经胼胝体-脑室、经鼻蝶入路、经前纵裂-终板入路等[4,7-10]。各种手术入路均有其优缺点，而我院最常采用的手术入路方式是经前纵裂-终板入路和神经内镜经鼻蝶入路，对于沿中线生长的颅咽管瘤，这两种入路均能实现对颅咽管瘤的切除。

3.1.3 手术技巧

颅咽管瘤外科学分型及我院手术入路选择：1999年Hoffman根据肿瘤与蝶鞍、视交叉及第3脑室的关系将颅咽管瘤分为视交叉前型、视交叉后型、视交叉下型、脑室内型等，本研究中视交叉前型、视交叉后型、脑室内型多采用经前纵裂-终板入路；视交叉前型、视交叉下型，视交叉后型多采用经鼻蝶神经内镜手术。

经前纵裂-终板入路手术优点:利用自然裂隙，不用过多切除脑组织以获得手术通道；充分释放脑脊液、脑组织可有一定的回缩，可直视视交叉、大脑前动脉A2段、前交通动脉、终板、垂体柄，便于保护重要结构；熟练此入路者可利用前纵裂缺乏桥静脉处进入鞍区，减低脑组织水肿及静脉栓塞的风险[8,11-13]。

经鼻蝶神经内镜手术优点：无需牵拉脑组织，内镜具有放大良好的的视野，可尽早发现垂体柄并予以保护[14]；内镜下可近距离分离肿瘤和视交叉、下丘脑、三脑室底及其供血血管之间的粘连[15-17]。

术中尽可能的保护垂体柄等重要的血管神经，术后出现水钠紊乱的几率大大降低，由于手术难免会触碰到下丘脑，术后短暂性的尿崩常常难以避免。本研究中1例经鼻蝶神经内镜手术术后脑脊液漏，并发颅内感染后死亡，良好的手术技巧也可减低术后并发症的发生率、降低死亡的风险。

3.2 术后尿崩、电解质紊乱的特点及处理方法

3.2.1 颅咽管瘤患者术后尿崩的特点及处理方法

颅咽管瘤术后前1-3天通常有短暂性的尿崩，更有甚者术后当天即出现尿崩。本研究中开颅患者术后通常当天就出现短暂性尿崩，而神经内镜手术的患者术后当天出现尿崩的较少，这可能与术中下丘脑的渗透压感受器的触碰有关。我们术后常常连续监测一周的每小时出入量，力求达到出入量平衡，术后通常视患者尿崩情况，尿多少，补多少，补钠的同时补钾，避免出现低钾血症，同时应及时复查电解质。当每日尿量超过5000mL时，我们认为较难控制型尿崩，可给予去氨加压素针剂或口服弥凝对症治疗。每个患者出现尿崩的时间段通常不同，但经过绘制每小时尿量图，患者尿量变化时间段通常可清晰知晓，我们可在患者出现尿崩前1小时给予去氨加压素或口服弥凝治疗，通常经过一周的调整，患者尿崩情况基本可控制。对于顽固性尿崩患者出院后应长期服用弥凝，控制尿崩。

3.3.2 颅咽管瘤患者术后高钠血症出现的特点及处理方法

本研究中我们发现术后当天几乎均有血钠增高，最早出现在术后1小时，这可能与术中操作触碰下丘脑有关，造成患者短暂性的血钠升高，但持续性高钠血症大部分出现术后3-5天，最高者达 155mmol/L，术后超早期出现高钠且伴尿崩者，我们可不作处理，随着患者尿液的排出，机体丢失大量的K、Na离子，术后第二天开始补充相应的电解质。随着术后患者下丘脑功能的恢复，对于体内渗透压感知的提升，下丘脑逐渐开始调节机体内环境，此时密切关注患者电解质变化，协助下丘脑调节内环境，待患者尿崩症状减轻，患者电解质基本趋于稳定；但当无尿崩存在时，应积极及时处理，避免出现癫痫等并发症；处理方法：补液时应严格限制含钠液体使用，补液的同时应补钾，避免低钾血症。可给予适当的5%葡萄糖溶液输注或口服适当温开水。对于持续高钠患者，除了给予大量的葡萄糖输注，温开水口服外，同时也应适当给予速尿，促使大量的钠离子通过尿液排出。

3.2.3 颅咽管瘤患者术后低钠血症的处理

颅咽管瘤术低钠通常观点有两种:一种即：脑性盐耗综合征（CSWS）[18,19]，其原因可能是下丘脑调控心房利钠肽过度分泌，而心房利钠肽竞争性抑制肾小管上的抗利尿激素受体，导致钠离子从尿液中大量流失[20]；另一种即抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）[21]，其主要原因是术中刺激下丘脑，使得下丘脑-垂体轴过度兴奋，引起ADH分泌过多，使得肾小管对原尿中水的重吸收增加，尿量减少，导致血液稀释，从而形成低钠血症。两种病因不同，治疗方法自然也是不同的，而区别这两种病因也不难，中心静脉压高、血浆渗透压低则是SIADH，反之则考虑CSWS，在我们的研究中，我们发现颅咽管瘤术后低钠发生病因中CSWS的病例占明显较SIADH高。若是CSWS则需补充高渗性氯化钠以恢复血钠水平，同时还需补充血容量、控制尿量。而SIADH则是严格限制水的摄入量，适当使用糖皮质激素，糖皮质激素能一定程度上增加肾小球滤过率、抑制肾小管对水的重吸收。同时应动态复查电解质，为避免渗透性脱髓鞘的发生，每天血清Na+的上升速度不宜＞10 mmol/L[22]。若限水效果不佳，则适当使用速尿促使体内水分排出，亦可达到良好的效果。

3.2.4 颅咽管瘤术后高钠、低钠交替出现的处理

在我们的研究中，我们发现术后高钠、低钠交替出现一般发生在颅咽管瘤术后10天内，通常患者术后2天左右即有血钠急剧的升高或降低，其变化幅度在±10mmol/L左右。颅咽管瘤患者术后我们通常每日监测两次血电解质，对于血钠变化较为急剧的患者，常积极处理，避免出现癫痫等并发症。一般来说，经过积极的处理，通常两周内即可恢复正常。

综上所述，颅咽管瘤患者术前应进行充分的综合评估，选择其适合的手术入路，尽量避免因手术入路带来的并发症，术前适当补充一定剂量的糖皮质激素，术后严密监测电解质及尿量，术后及时纠正电解质、规律补充糖皮质激素、口服弥凝，患者均能获得较好的疗效。术前有下丘脑功能损害者，术后预后差，纠正电解质紊乱难度高。