中医药治疗复发性流产的研究进展

田萌 ，谭琪 ，季晓黎

（1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

0 引言

自然状态发生的妊娠时间不足28周、胎儿体重不足1000g妊娠终止称为流产，若自然流产连续发生2次或以上，则称为复发性流产(recurrent spontaneous abortion, RSA)。RSA是引起生育期妇女不孕的常见的原因，中医属“滑胎”范畴。现代医学发现RSA与遗传因素、免疫因素、内分泌因素、解剖因素、血栓状态、感染因素等具有一定相关性，但有40%-60%RSA患者无法明确病因，从而无法妊娠。

1 中医学对于RSA病因病机的认识

中医学认为RSA病性本虚标实，虚症多以肾虚为主，包括脾肾两虚，气血两虚，心肾不交、心神失养；实证包括血瘀，血热及外感热邪。病位以肾为主，与心、肝、脾相关。

肾藏精，主生殖，既孕之后，通过“肾-天癸-冲任-胞宫”轴，使肾气系胎，肾精养胎，从而促进胚胎之发育。若先天禀赋不足，或后天房事不节，或重病、久病耗伤肾精，从而肾精匮乏，冲任精血不足，胎元失于濡养而致胎元不固，屡孕屡堕；或肾阳损伤，冲任失于温煦，寒凝血滞，阻碍胎之发育，而致胎元不固；或母体平素脾胃虚弱，加之饮食失宜，过度思虑劳倦，损伤于脾，脾气虚弱，气血生化乏源，后天不能滋养先天，使脾肾两虚，胎元陨堕；或母体肾虚于下，不能上济心火，致心肾失交，导致滑胎。而滑胎与情志关系尤为密切，恐则伤肾，肾气受损，冲任失固，则无力固胎[1]。女子以肝为先天，以和为顺，以畅为舒[2]，若情志抑郁，肝失疏泄，气血运行失常，则使冲任失养，胎失所系[3]；而肝肾同源，肝血不足使肾精不化，最终发为滑胎。

母体胞宫素有癥瘕痼疾，或产后冲任损伤，瘀血阻滞；或胞宫虚寒，血液凝滞，胞脉不通；或素体阳盛血热，肝郁化热，阴虚内热；或外感热邪，热迫血行，均可损伤胎元，导致胎元屡孕屡堕。

2 西医治疗RSA的现状

西医治疗RSA主要针对女性先天解剖异常、遗传因素、宫腔粘黏、感染因素等，但有40-60%的RSA患者病因不明确，目前只能对症治疗，且多数治疗药物仅停留在动物实验层面，并缺乏大样本与多中心的实验数据；而临床进行的治疗又存在药物过敏、出血、胃肠道反应、交叉感染等不良反应，如抗心磷脂抗体阳性的血栓状态下的RSA运用阿司匹林和肝素治疗可能增加出血风险，胰岛素抵抗的RSA运用二甲双胍治疗胃肠道反应较重等。

3 中医学治疗RSA的优势特色

中医学治疗RSA具有独特的优势与特色，强调分阶段论治，按照“预防为主，防治结合”的原则，在全面筛查病因的前提下，治病与安胎并举。

3.1 种子先调经，调经必分期

规律的月经周期是受孕的先决条件，因此孕前调理阶段强调依据月经阴阳消长的理论基础，进行分期论治，力争建立规律的月经周期[4]。郑翠红等认为经期宜泻而不补，予加味生化汤，从而促进子宫收缩和瘀血排出，有利于下一个周期子宫内膜的生长；卵泡期予以补肾促卵泡汤，补肾益气、活血养血以改善卵巢微环境，促进卵泡生长发育；黄体期重视活血法则的应用，增进黄体功能与促进子宫内膜容受性的建立[5]。

3.2 治病安胎并举，内外辨证结合，食药身心同治

3.2.1 中医内治

1)肾虚证

韩春艳等人通过260例肾虚型不明原因复发性流产的临床观察得出，运用补肾安胎饮联合西药治疗效果优于单用西药治疗，并且发现补肾安胎饮能改善内分泌激素水平、Th1/Th2细胞因子平衡向Th2型偏移[6]。杨春燕等人补肾安胎方联合环孢素A（CsA）治疗肾虚型不明原因RSA，能抑制CD4细胞，提高HCG、E2水平，并且能降低环孢素A对肝脏的损害[7]。楼毅云等人发现子宫蜕膜中磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）信号通路的因子的下调与肾虚型复发性流产相关,而益肾安胎的中药能上调PI3K信号通路的因子表达量[8]。

2)脾肾两虚证

王媛中等人运用补肾健脾法治疗RSA小鼠，发现妊娠RSA小鼠的蜕膜组织的病理损害减轻、母胎界面血管生成[9]。贠小巧等人使用健脾益肾防滑汤能提高脾肾两虚型RSA患者再次妊娠率[10]。宋艳丽等人滋肾健脾方联合淋巴细胞免疫治疗脾肾两虚型RSA，发现患者症状与血清封闭抗体和炎症因子水平均明显改善[11]。

3)气血两虚证

《诸病源候论·卷之四十一》中曰: “血气虚损者，子脏为风冷所居，则血气不足，故不能养胎，所以致胎数堕”，说明了气血盛衰与妊娠结局关系密切。研究发现气血不足，培育胎儿土壤不肥沃，子宫内膜容受性降低，胚胎着床受影响[12]。武权生认为RSA与气血密切相关，故而重视孕前调和气血调经，孕后益气养血安胎，治疗效果显著[13]。

4)肾虚肝郁证

韦启鹏等人使用固肾安胎丸联合黄体酮胶囊治疗肾虚肝郁型RSA合并黄体功能不全患者，能有效改善妊娠结局[14]。钱艳清等人补肾疏肝方治疗肾虚肝郁型RSA，患者血孕酮、β-HCG水平明显增高[15]。

5)肾虚血瘀证

徐广立等人运用补肾活血汤治疗肾虚血瘀型RSA，治疗后症状改善，血清炎症因子降低,凝血功能明显改善，可提高妊娠率[16]。郑学菊等人采用寿胎丸加减联合黄体酮、地屈孕酮、低分子肝素纳治疗肾虚型RSA，能提高患者的妊娠率、改善症候、凝血功能等指标[17]。吴松宇等人发现补肾活血法能改善血液高凝状态，降低炎症因子水平，改善子宫内膜容受性[18]。

6)血热证

汤春琼等人从抗心磷脂抗体阳性的免疫性RSA病案总结出，抗心磷脂抗体是一种“热毒”，在治疗中加用清热解毒法[19]。刘广宇认为流产后会有瘀血阻滞胞宫，久而化热，瘀热胶结导致流产反复发生[20]。岑振考等人以益肾活血解毒为治疗原则，使不良妊娠的结局得以改善[21]。

3.2.2 中医外治法

1)针刺治疗

冯晓玲针对心磷脂抗体阳性的RSA患者应用针刺结合补肾活血方治疗，选取太溪、肾腧补肾，三阴交调理肝脾肾；血海、膈俞补血活血，疗效明显[22]。岳燕等人对心磷脂抗体阳性所致RSA患者孕前运用针灸联合阿司匹林治疗，妊娠成功率、抗体转阴率、先兆流产率以及血清因子等明显改善[23]。吴立群等人强调以标本兼治的治疗原则,补肾健脾、活血化瘀、调神解郁、理气安胎等方法，归纳出了百会穴、四神聪等取穴的方案[24]。

2)中药穴位贴敷

牛红萍等人用太极灸神阙穴联合温阳健脾方治疗RSA，温阳健脾、调理冲任，子宫内膜容受性得到有效的改善[25]。杨国辉对肾虚型RSA用菟丝子对涌泉穴进行贴敷，发现有良好的保胎效果[26]。向英等人对于封闭抗体阴性型复发性流产运用补肾活血方联合穴位贴敷治疗，患者的症状改善,机体的免疫达到平衡,炎性反应减轻[27]。

3.2.3 其它治法

心理治疗：林玲等人运用心理干预结合保胎安神法治疗RSA，发现其可影响RSA的结局[28]。颜友良等对RSA进行心理干预,血清中抗考的松明显增高，对妊娠结局有良性影响[29]。冯晓玲等人认为RSA患者,一般采用听音乐、倾诉等非药物方式,因为药物有存在致畸的风险[30]。

食疗法：妊娠期间食疗方多以健脾和胃,降逆止呕；补肾益精,保胎防堕。仙灵脾糯米粥:芝麻根60g,山茱萸40g,仙灵脾40g,红枣30枚,糯米100g。先将芝麻根加水1000mL,煎煮至500mL,去渣取汁加放糯米、仙灵脾、红枣共煮成粥，具有补肾益精，清热安胎的功效[31]。菟丝子大米粥：大米100克，菟丝子20克，白糖、葱各适量，具有滋补肝肾、理气安胎的功效[32]。

综上所述，中医治疗RSA强调补肾培元为本，在整体观与辨证论治的思想指导下，分孕前、孕后两阶段治疗，尤其重视对RSA的“未病先防、防治结合”、“内外合治”，同时注重心理疏导和饮食调护。但目前针对RSA患者，尚无标准化的诊疗方案与临床路径，也无公认的疗效评价标准，这有待于我们不断深入研究与挖掘。