胎儿期心律失常类型及患儿出生后的心律转归

郑明琼，徐小静，张二清，张丽媛

清华大学第一附属医院，北京100016

正常的胎儿心率波动为110～160 次/分，节律整齐。胎儿心律失常是无子宫收缩时胎儿心率超出正常范围或节律不整齐。胎儿心律失常发生率1%～2%，其中10%心律失常类型为室上性心动过速和房室传导阻滞［1］。目前临床医师在诊治过程中对胎儿心律失常的认知较少。为探讨胎儿心律失常的临床特点及预后，我们收集我院近5 年来胎儿心律失常患儿的临床资料，总结其临床特点及胎儿期心律失常类型，并对治疗后新生儿心律及发育情况进行随访，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月-2020年1月在清华大学第一附属医院新生儿科治疗的胎儿期发生心律失常患儿32 例。32 例孕妇年龄（30.9 ± 4.9）岁，其中31 例单胎妊娠、1 例双胎妊娠，4 例为试管婴儿（占12.5%）。32例孕妇出现妊娠期合并症13例，其中妊娠期糖尿病6例，妊娠合并自身免疫性疾病5例（其中干燥综合征3例、系统性红斑狼疮1例、结缔组织疾病1 例，均于孕期口服激素及羟氯喹治疗），合并甲亢1例，合并甲减1例。本研究经本院伦理委员会批准同意，患儿家属均签署知情同意书。

1.2.1 胎儿期心律监测方法 胎儿期常规检查胎心听诊发现心律异常，监测胎心的节律及次数、胎心基线的高低及变异，并行胎儿心脏彩超（M型超声及多普勒超声、胎儿M 型叠加彩色多普勒超声），对胎儿心律失常进行分类以及评估胎儿心脏功能。

1.2.2 胎儿出生后心律检测及随访方法 新生儿出生后即刻进行心脏听诊、床边心电监护、心电图、24小时动态心电图、新生儿心脏彩超、检测心肌酶谱。对32例患儿进行随访，监测其出院后心脏专科就诊以及新生儿门诊复诊情况，并观察其心率、用药情况以及生长发育情况。随访日期截至2020 年8月31 日。

1.3 统计学方法 使用SPSS23.0统计软件进行处理。计量资料以表示，计数资料以%表示。

2 结果

32 例患儿均为孕妇常规产检胎心监护时发现心律失常，并行胎儿心脏彩超确诊为胎儿心律失常，发现心律失常时胎龄（32.7±5.9）周。心律失常类型为房性期前收缩（房早）6 例（18.6%），心率50～60 次/分，心房扑动、心房颤动9 例（28.1%），阵发性室上性心动过速5 例（15.6%），室性期前收缩（室早）1 例（3.1%），短阵室速2 例（6.3%），Ⅲ度房室传导阻滞6 例（18.8%），快慢综合征1例（3.1%），长QT 综合征2 例（6.3%）。5 例快速性心律失常胎儿母亲孕期口服索他洛尔治疗，其中2例加服地高辛。

32 例胎儿出生孕周（37.2 ± 2.9）周，其中男22例（68.8%）、女10 例（31.2%）；5 例早产（分娩孕周＜37 周，其中 1 例孕 28 周分娩）；出生体质量（3054 ±696）g，最低出生体质量 1220 g；经阴分娩 5 例（15.6%），剖宫产27 例（84.4%）；出生后4 例需气管插管，1 例需面罩气囊加压给氧，1 例生后立即静脉点滴异丙肾上腺素。

32例患儿中12例出生后复查心率、心电图在正常范围，无需特殊抗心律失常药物，其余20 例予抗心律失常治疗；心脏彩超显示正常12 例（37.5%）、卵圆孔未闭 7 例（21.9%）、房间隔缺损 4 例（12.5%）、动脉导管未闭9例（28.1%）及主动脉狭窄1例（3.1%）；1例B超显示胎儿心包积液、胸腔积液，其中射血分数＜50%者3 例（6.3%），考虑合并心律失常心肌病。出生肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞40 ng/mL 者 1 例，CK-MB 20-40 ng/mL 者 3 例，CK-MB＜20 ng/mL者28例。

20 例室上性心律失常（房早、心房扑动及颤动、阵发性室上性心动过速）患儿中，平均住院时间9.8 d（1 例 28 周早产儿住院最长 58 d），9 例出生后即刻检测心室率正常（28.1%），血流动力学指标正常，未予抗心律失常药物，后期随访2 年生长发育正常；4例患儿静脉滴注艾司洛尔500 μg／kg，4 例口服索他洛尔，2 例服倍他乐克，4 例联合抗心律失常药物治疗；18 例患儿2 岁内停止口服抗心律失常药物，2例（合并染色体疾病及主动脉弓狭窄1例、预激综合征各1 例）至随访结束仍在口服抗心律失常药物治疗；1 例患儿3 月年龄时行射频消融术。1 例合并心包积液、胸腔积液的29周早产试管婴儿，治疗第7天时因多脏器功能衰竭死亡。

3例室性心律失常患儿（短阵室速2例、室性早搏1例）中，发现心率失常遇孕周分别为孕36、37、37周，出生后予药艾司洛尔静脉滴注、倍他乐克口服等治疗，监测心率、心律正常，出院后随访至今，发育正常。

6 例房室传导阻滞患儿（均为Ⅲ度房传导阻滞）中，发现孕周平均23.5周，平均出生孕周为36.7周，胎儿出生体质量平均2 699 g，孕妇存在干燥综合征3 例、系统性红斑狼疮（SLE）2 例及自身免疫性疾病1 例、妊娠糖尿病1 例。患儿出生后均安装起搏器，其中3例出生后即经脐静脉置管放置起搏器，另外3例分别于出生10 d、出生4个月及出生1岁安装永久起搏器。6 例患儿中1 例出生第26 天因伤口感染并发脓毒症休克死亡，其余5例随访至今，发育正常。

2例长Q-T综合征患儿出生后未予特殊治疗，随访至今，心率、活动正常，无心律失常。快慢综合征1 例，表现为房性心动过速与窦性心动过缓交替，予口服倍他乐克治疗，2岁停药。

3 讨论

本研究回顾性分析我院5年来收治32例胎儿期心律失常患儿的临床特点及出生后疾病转归情况，胎儿心律失常好发于男性，与新生儿期心律失常男女性别比报道［2］一致；各类型心律失常均可在胎儿期发生，其中心动过速常见阵发性室上性心动过速、室性心动过速、心房扑动和心房颤动［3］。本研究还发现，房性心律失常是最常见的胎儿期心律失常（占46.8%），频发室上性心律失常需及时控制心室率，避免发生心力衰竭。调整心率的药物包括β-受体阻滞剂及普罗帕酮，如患儿合并心功能不全或心室率明显增快，可加用洋地黄类药物强心及减慢房室结传导。本研究中使用索他洛尔、倍他乐克以及普罗帕酮治疗新生儿室上性心律失常安全有效，与此前报道儿童治疗相符合［4］。37.5%患儿给予对症治疗后，临床症状好转，无需抗心律失常药物长期服用，以房性期前收缩和室性期前收缩为主。大部分室上性心律失常2岁前终止发作，本研究中1例3月龄行射频消融术，为目前所报道较小年龄段行射频消融患者。

新生儿心律失常可以是胎儿期心律失常的延续，严重者可导致胎儿生后心力衰竭、水肿、甚至死亡［5］，本研究中，1 例为 29 周早产儿试管婴儿，孕期发现室上性心动过速，合并心包积液、胸腔积液，生后治疗7 天发生多脏器功能衰竭死亡。胎儿期心律失常如并发心脏扩大，心功能下降、射血分数降低往往提示生后预后不佳，有较高的病死率［6］，需加强监测、及时治疗。

胎儿心动过缓也是胎儿心律失常的常见表现，胎儿完全性房室传导阻滞的发生率为1/15 000～1/20 000。不安装起搏器治疗的胎儿心动过缓患儿总病死率8%～16%［7］，该病中最常见于母亲合并自身免疫结缔组织疾病，如干燥综合征、SLE［8］。本研究中完全性房室传导阻滞发生率较高，占18.8%，且孕母为自身免疫性疾病比例高，6例中5例母亲均有自身免疫性疾病，本组病例中，房室传导阻滞出现胎龄较低，平均23.5 周，虽在宫内心室率过慢，但未出现生长发育落后等情况，均能近足月娩出，且出生体重尚在正常范围，平均2 699 g，可能与胎儿在宫内生长发育主要依赖母体循环系统有关。 6 例中有3 例（50%）患者给与异丙肾上腺素维持泵入治疗，治疗效果不明显，均需安装起搏器治疗。3 例生后即经脐静脉安装临时起搏治疗。

本组病例中，心律失常患儿房间隔缺损4 例（12.5%），且后期随访1岁时均已闭合，与此前方钰等［9］报道先天性心脏病病理类型和心律失常类型并无明显相关性一致，胎儿心律失常主要由于心脏传导系统发育不完善，心脏传导系统和心肌易受各种因素影响。

胎儿心律失常在孕期常规检查中发生率约为0.03%～1%［10］，发现有胎儿心律失常者，部分孕母需口服抗心律失常药物，本研究中，5 例快速心律失常者，孕母口服索他洛尔，但因病例数少，无法对胎儿预后评估进行横向比较。胎儿心律失常大多预后良好，且绝大多数随访生长发育正常，说明胎儿及新生儿心脏传导系统存在不断发育完善的过程，而随着心脏的不断发育完善，房早、室早或窦房结功能不良可逐渐自愈，且不影响心脏功能。但Ⅲ度房室传导阻滞的患儿出生后心搏次数低，多数需安装起搏器治疗，应尽早处理。本研究中5 例生后即予呼吸支持治疗，1 例生后即静点抗心律失常药物，说明胎儿心律失常患儿生后存在生命体征不稳定可能，需多方面评估，加强产前监护、预测，促进产科、儿科、心脏科、麻醉科合作，保证生后安全，减少心脑损害。

综上所述，胎儿期心律失常在胎儿出生后多数可自行好转，部分患儿需口服抗心律失常药物治疗，2 岁内可治愈，患儿预后较好。存在Ⅲ度房室传导阻滞患儿出生后需放置起搏器治疗。