睾丸旁脂肪肉瘤的临床特点、诊断及治疗

张大岭 ，王涛 ，任昊天 ，李松超 ，贾占奎 ，杨锦建

1 郑州大学第一附属医院，河南郑州450052；2 河南省泌尿外科研究所

睾丸旁脂肪肉瘤（Paratesticular liposarcoma，PLS）临床罕见，多起源于精索、睾丸膜或附睾，通常表现为无痛的腹股沟或阴囊软组织肿块，常误诊为腹股沟疝或睾丸肿瘤。由于PLS的罕见性和形态异质性，术前明确诊断较为困难，而不恰当的手术切除治疗后PLS患者的局部复发率较高。目前临床关于睾丸旁脂肪肉瘤的临床特点、诊断、治疗方法及预后相关认识较少。我们收治了12 例PLS 患者，现收集其临床资料，分析其临床特点，诊断及治疗方法，现报道如下。

1 临床资料

选择2014年5月—2020年1月间郑州大学第一附属医院收治的 12 例 PLS 患者，年龄 36～80 岁，平均55 岁。就诊原因为体检发现阴囊无痛性肿物8例、腹股沟无痛性肿物3 例、双侧阴囊坠胀1 例。入院查体可见患者阴囊、精索或腹股沟可扪及大小不一、质地中等偏软的不规则肿块，边界清楚，照射试验阴性，腹股沟区浅表淋巴结未触及肿大，1 例患者腹股沟区及大腿根部可触及多发肿物。血常规、尿常规、肝肾功能、人绒毛膜促性腺激素、乳酸脱氢酶、甲胎蛋白、结核感染T 细胞斑点试验等均未见明显异常。12 例均行彩超检查，彩超可见不均匀实性病灶，内呈现混合回声，部分患者可见少许囊状低回声及强回声，CDFI 显示局灶血流信号丰富。9 例患者行CT 检查，可见稍高密度软组织肿块，内可及索条状影，增强后部分不均匀强化，部分轻度强化，其中1 例患者瘤体组织内可见钙化。8 例患者行MRI 检查，MRI 显示可见病变部位长T1 长T2 信号影，压脂像多呈不均匀高信号影，DWI 局部弥散受限呈稍高信号，增强扫描可见强化。3 例患者术前影像检查提示阴囊内肿物与睾丸分界不清，12 例患者均未出现淋巴结及远处转移。

12 例患者均行根治性肿瘤切除术，术中切除精索、睾丸并进行精索高位结扎。1 例局部多发患者，术中可见腹股沟区多发肿块，大小不均一，从腹股沟部延伸至大腿内侧。将肿物完整游离，腹股沟切口延长至阴囊，游离出睾丸，一并切除肿物、精索及睾丸。1 例患者初诊为腹股沟斜疝，拟行疝修补术，术中未见疝囊膨出，可见外观似脂肪组织的实性肿物位于精索上，与睾丸关系不密切，将肿物完整剥离切除，术中快速病理诊断困难。术后常规病理回示去分化脂肪肉瘤，于术后第5天再次行精索切除、睾丸切除术和淋巴结清扫术，术后接受表柔比星、异环磷酰胺化疗3周期。

12例患者中肿瘤直径2.8～20 cm，中位值7 cm。病理诊断为非典型性脂肪瘤/高分化脂肪肉瘤5 例、去分化脂肪肉瘤7例，去分化成分多为低级别纤维肉瘤。肿瘤的组织病理学检查显示患者手术切缘均为阴性，瘤体内可见包膜完整的纤维脂肪小叶，有不同大小的脂肪细胞，散在的大的多形性核细胞，染色质粗糙和偶尔的多核，偶见有丝分裂活性。免疫组化染色显示去分化脂肪肉瘤组织MDM2、CDK4呈现免疫阳性，而高分化脂肪肉瘤组织MDM2 阳性，CDK4 阴性。12 例患者癌组织基因检测结果中7 例存在MDM2基因扩增。1例首次病理类型为高分化脂肪肉瘤的患者两次复发后病理类型为混合型脂肪肉瘤。

采用电话和门诊随诊的方式对12 例患者术后疾病进展及生存情况进行随访，复查CT判断是否复发，由我院两名影像诊断经验丰富的医师对患者是否复发做出判断。随访截至2020年7月。记录患者术后无病生存时间（Disease free survival，DFS）。12例患者随访时间6～73 个月（平均30 个月）。1 例患者在术后38 个月死于非睾丸旁肿瘤相关原因，其余患者至随访结束均未出现死亡事件。无复发患者平均随访27 个月，中位随访时间19 个月。局部复发2例（16.67%），分别在术后的15、24个月经增强CT提示局部复发。复发患者再次接受手术治疗，其中1位患者二次术后12个月时再次出现肿瘤局部复发，再次接受手术治疗。复发患者均行腹膜后淋巴结清扫术，病理回示腹膜后淋巴结无转移。

应用SPSS22.0 统计学软件。采用Kaplan-Meier法和Log-rank 检验比较组间的生存差异并绘制生存曲线，包括年龄、病理分型、肿瘤长径、CDK4 基因是否扩增。P＜0.05 为差异有统计学意义。年龄（P=0.949）、病理分型（P=0.281）、肿瘤长径（P=0.824）、CDK4 基因是否扩增（P=0.724）等均不是 PLS 患者无病生存时间的影响因素。

2 讨论

PLS 通常表现为腹股沟管或阴囊生长缓慢的肿块，类似于睾丸或附睾肿瘤或腹股沟疝，首次报道于1952 年［1］。脂肪肉瘤较多发生于四肢及腹膜后［2］，发生于睾丸旁较少见。到目前为止全世界只报告200例左右［3］。既往文献［4］报道描述PLS为无症状实性肿块，查体可触及肿块，约90%的PLS 起源于精索，精索脂肪肉瘤大多与睾丸可清楚区分，而附睾及睾丸被膜脂肪肉瘤与睾丸界限不清，透光试验阴性可与鞘膜积液鉴别，包块不可还纳可与大部分腹股沟疝相鉴别。根据肿瘤细胞分化程度可将脂肪肉瘤分为非典型性脂肪瘤/高分化脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、黏液样/圆形细胞脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤［5］，本研究显示高分化和去分化脂肪肉瘤是PLS最常见的病理类型，与既往文献报道结果相符［6］。

PLS 中的脂肪成分是 B 超、CT 或 MRI 进行诊断的线索和特征，但去分化及多形性脂肪肉瘤中的脂肪成分较少，往往并不足以提供足够的诊断依据，因此，PLS 的术前诊断需要更为丰富的影像学表现支持。超声检查PLS通常显示为实性的、高回声的、异质性的病变。CT 有助于确定肿瘤的组织特征、形态特征和肿瘤的位置以及肿块是否侵犯邻近组织［7］，也有助于区分原发性睾丸肿瘤和腹膜后向阴囊延伸的病变。CT 多表现为精索或附睾类圆形、边界清楚的较低密度脂肪影，密度不均匀，可见部分肿瘤病灶呈条索状，或有分叶，增强扫描见部分肿块实质呈轻中度不均匀强化。MRI可用于评估肿瘤的局部扩展程度，已被证实为软组织肿瘤分期的金标准。T1WI及T2WI 以高信号为主，其内信号分布不均匀，可见低或等信号条索状分隔或小结节影，压脂序列信号多减低。为防止恶性细胞溢出，应尽量避免穿刺活检，仅在不能除外淋巴瘤、Ewing 肉瘤、胃肠间质瘤、转移性肿瘤等手术不作为首选治疗手段的肿瘤时考虑应用［8］。PLS的确诊主要依靠术后组织病理学、免疫组化技术和分子检测。大体病理可见瘤体一般较大，可为分叶状，通常有薄而不连续的假包膜，质地通常软，切面颜色和是否有坏死根据组织学结构和病理学亚型而不同。MDM2 和CDK4 免疫组化在诊断脂肪肉瘤中有很好的应用，BINH 等［9］报道 MDM2 基因扩增诊断脂肪肉瘤敏感性为95%，特异性为81%，CDK4基因扩增的诊断敏感性为92%，特异性为95%。RICCIOTTI等［10］发现MDM2和CDK4扩增与较差的疾病特异性生存率和无病生存率相关。在本研究中，10例接受分子检测的患者均检测到MDM2 扩增，而CDK4多在高分化脂肪肉扩增，但由于本组病例数量较少，病例之间异质性太大，并未见到MDM2和CDK4扩增与患者预后有显著差异的统计学结果。

脂肪肉瘤是一种局部侵袭性肿瘤，因此不完全切除后局部复发较为常见。Khandekar 等［11］联合25例精索高分化脂肪肉瘤（11 例）和去分化脂肪肉瘤（14 例）患者发现，手术切缘阳性是局部复发的不良预后因素，建议对这类患者采取积极的再次手术治疗。根治性睾丸切除术和局部广泛切除是目前的标准治疗策略［12］。禁忌行肿瘤活检或经阴囊途径手术。SCHWARTZ 等［1］认为根治性睾丸切除术和广泛的局部切除比术后辅助治疗提供更好的局部控制。在本研究中1 例精索脂肪肉瘤患者瘤体与睾丸无明显解剖联系且术中未明确病理类型，仅行瘤体切除和精索高位结扎术。术后病理提示PLS，术后再次行患侧睾丸根治性切除和局部广泛切除治疗。我们建议，在术中快速冰冻明确病理的情况下，行根治性睾丸切除术和局部广泛切除治疗，以争取最大化手术治愈的机会。另外，PLS切除术后至肿瘤复发一般有较长的时间，复发后的再次手术在操作上变得更加复杂，与临近重要结构或组织粘连较重，术中分离粘连可延长手术时间，增加手术出血量。因此，PLS患者肿瘤切除术后应定期复查，早期发现肿瘤复发，早期进行复发后相应治疗是确保良好预后的关键。

PLS 肿瘤直径是根治性手术切除成功的重要影响因素［13］，特别是当肿瘤发生在解剖限制的部位时。这主要是因为较大的瘤体经常压迫或浸润周围的结构和组织，使完整切除变得困难，往往导致手术切缘阳性。本组患者软组织肿块的大小中位数为7 cm（2.8 cm～20 cm），并未观察到瘤体大小对切缘阳性率的影响。肿瘤大小对无病生存时间也无显著影响，而完整切除肿瘤似乎比肿瘤大小更能影响术后无病生存率。综合分析原因，可能是既往研究多为个案报道，患者瘤体长径普遍较大，解剖层次不清，完全切除难度较大，而本组研究12 例患者瘤体平均长径小于既往报道，手术难度较低，大都实现了切缘阴性，另外本组病例数量较少，瘤体大小对预后的影响仍需进一步大样本回顾性研究证实。

目前，临床关于辅助放疗或化疗对PLS 的作用仍有争议，仅局限应用于转移性肿瘤或不能完全切除的病例。脂肪肉瘤是最具放射敏感性的软组织肉瘤，分化良好的肿瘤比其他亚型肿瘤对放射治疗有更好的反应［1］。既往文献［14］报道，放射治疗在PLS辅助治疗中的作用是积极的，特别是对于那些已经复发1 次的患者。手术切除边缘小于10 mm，或肿瘤细胞残留的情况下，接受放射治疗可获益，并有助于防止局部复发。然而一项纳入208 例晚期高分化或去分化脂肪肉瘤患者的研究发现应用含蒽环类药物化疗时，总体的客观有效率为12%，明显低于其他肉瘤亚型［15］。本组病例中仅1例在短期内进行二次手术治疗后接受表柔比星、异环磷酰胺联合化疗，随访未出现局部复发。到目前为止，关于PLS 辅助治疗的研究报告相当有限，疗效仍需进一步验证。

综上所述，PLS 是一种罕见肿瘤，主要临床表现为阴囊、精索或腹股沟处大小不一、质地中等偏软不规则肿块，实验室检查多为阴性，影像学检查可见不均匀实性病灶。在鉴别含脂肪的腹股沟阴囊肿块时，应考虑到PLS 的可能性。超声、CT 和MRI 可以提供术前脂肪肉瘤性质的相关影像学信息。MDM2和CDK4 的免疫组化及分子检测有助于准确诊断。手术切除是PLS的主要治疗方法。局部复发是常见的，而发生远处转移的患者相对较少。如果术前诊断或怀疑，建议根治性睾丸切除术和广泛的局部切除治疗，争取最大化治愈的机会。由于患者术后有较高的局部复发风险，建议长期随访。