咽喉部海绵状血管瘤的治疗方案、治疗效果分析

李艳杰，臧艳姿，李靖，万保罗

1 郑州大学人民医院，河南郑州450000；2 河南省人民医院

咽喉部血管瘤是一种血管良性病变，病理分型可分为两种：毛细血管瘤和海绵状血管瘤［1-2］。咽喉部海绵状血管瘤主要呈青紫色，柔如海绵，多位于黏膜下，成人发病率低于婴幼儿，病程进展缓慢。血管瘤好发于声门上区，极易受损出血，导致出现肿胀、呼吸困难、窒息、继发感染等并发症，可危及患者生命［3］。目前咽喉部血管瘤的临床治疗方式较多，有硬化剂瘤体内注射、低温等离子切除、CO2激光、口服药物、传统手术切除等，具体治疗方案应根据患者年龄、瘤体直径及位置等因素综合评估后，采用单一或联合方式治疗。本研究收治了32 例咽喉部海绵状血管瘤患者，现分析其治疗方案及治疗效果，探讨其有效治疗方案，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2015 年 12 月-2018 年 12 月于郑州大学人民医院血管瘤科治疗的咽喉部海绵状血管瘤患者 32 例，其中男 18 例、女 14 例；年龄 13～73岁，病程2 周～10 年；临床症状为咽异物感20 例、咽部疼痛1例、声音嘶哑1例、呼吸困难2例，其余患者无特殊不适症状；喉动态镜显示患者瘤体位于舌根、梨状窝、杓会厌、咽侧壁及咽后壁等区域，其中累计1个区域者27例、2个2例、3个2例、4个1例；瘤体直径0.8～4.5 cm；所有患者术前均完善喉动态镜、颈部及喉部CT、MRI、肝肾功、心电图、血常规等检查，告知患者及家属手术风险，签署手术相关文书。

1.2 治疗方法 32 例患者中有22 例采用硬化剂（博来霉素+尿素+地塞米松）瘤体内注射治疗。药物采用40%的复方尿素溶液5 mL+博来霉素1.5 万单位（可用注射用水4～6 mL 稀释）+1 mL 地塞米松瘤体注射治疗。因瘤体位于咽喉部，为更好暴露手术视野，用长约19 cm、直径约0.55 mm 的一次性小儿输液针，将其置于喉钳一端后，连接装有混合药液的注射器。患者全身麻醉后置支撑喉充分暴露瘤体，于最隆起处根据肿瘤直径每次注入0.5～1 mL。注射过程中可见瘤体颜色逐渐变浅，注射后用肾上腺素棉球/棉片压迫止血。术后20 天常规复查喉镜、血常规等，根据血管瘤瘤体直径、颜色及患者身体素质等情况，决定是否给予瘤体内注射硬化剂，但两次间隔注射时间至少20～30 天，每次使用博来霉素≤1.5万单位，注射次数1～5次，平均2.85次。

32例患者中5例患者采用低温等离子射频消融术治疗，根据瘤体位置选择不同型号刀头，会厌平面以上型号使用MC401/EIC5874-01，会厌平面以下型号使用MC403/EIC7070-01，操作时功率选择为：7档切割，3 档止血；沿瘤体边缘逐层消融、止血。本组5例患者均治愈。

32 例患者中5 例采用低温等离子射频消融术+硬化剂（博来霉素+尿素+地塞米松）瘤体内注射治疗，其中2 例在低温等离子射频消融术治疗的同时采用硬化剂（博来霉素+尿素+地塞米松）瘤体内注射，2例先行2次硬化剂（博来霉素+尿素+地塞米松）瘤体内注射治疗，瘤体直径缩小后行低温等离子射频消融术治疗，射频消融术中使用药物（博来霉素+尿素+地塞米松）同期治疗；1 例先同期使用硬化剂（博来霉素+尿素+地塞米松）瘤体内注射+低温等离子射频消融术，瘤体直径缩小后再次行低温等离子手术切除。

1.3 疗效判定方法 32例患者术后随访6个月～1年，根据复查喉动态镜情况进行效果判定［4］：①治愈为瘤体不复存在，黏膜颜色恢复正常，随访半年后没有复发；②显效为瘤体直径减小50%以上，瘤体局部外观明显好转；③有效为瘤体较之前减小＜50%，瘤体局部外观较前有好转；④无效为瘤体大小无明显减小或持续增大，外观无变化。

2 结果

32 例患者中 25 例治愈、4 例显效、3 例有效。20例药物治疗者治愈15例、显效4例、有效3例，其中2例因呼吸困难术前行预防性行气管切开术，术后带气管套管回病房，复查喉镜及评估患者自身情况后分别于术后3、4 个月顺利拔除气管套管，其余患者均未出现喉头水肿、局部破溃、渗血等不良反应。其余治疗方案治疗的患者均为治愈。

3 讨论

血管瘤是先天性良性病变，多出现在皮肤、皮下组织等，咽喉部少见。咽喉部毛细血管瘤多见于成年人，由大量薄壁血管组成，颜色为鲜红色或淡紫色多见，主要表现为声音嘶哑；海绵状血管瘤多见于婴幼儿，症状多不明显，肿瘤较大时可导致患者呼吸困难、咳血甚至窒息等，本组32例患者中有2例患者存在呼吸困难。咽喉部血管瘤利用电子喉镜、CT、MRI等可明确诊断。由于咽喉部血管瘤位置深，肿物周围结构复杂，血管破裂易出血，治疗难度较大［5］。目前临床尚无统一的血管瘤诊疗方案。诊疗方案的选择主要依赖于血管瘤的分类、大小、部位及治疗成本和可用的技术，诊疗方案为：硬化剂注射治疗、低温等离子、激光、口服药物、传统手术等［6，7］。传统手术多为开放式手术，术后易出现出血、感染、喉头水肿、瘢痕等不良反应。口服药物如普萘洛尔易引起窒息、严重的心功能障碍等症状［8］。这两种治疗治疗方式由于不良反应较多而且容易复发，现临床上基本不用。

本组患者中没有进行激光手术治疗者。但有研究［9］报道，使用激光治疗咽喉部血管瘤，且疗效满意。激光手术具有定位精确、出血少等优点，但操作不慎易导致气道燃烧及爆炸，限制其临床应用。硬化剂注射疗法由于操作简单，安全性较高及低过敏反应，在临床上已成为医治咽喉部血管瘤的主要方式，目前硬化剂主要有平阳霉素、聚桂醇和博来霉素，由于价格和市场供应因素，博来霉素成为大多数医院的首选。博来霉素是一种抗肿瘤药，在超氧化物自由基作用下，能使DNA 裂解，阻止细胞分裂［10］。博来霉素进入瘤内后破坏血窦内皮，引起局部血管栓塞，从而使血管纤维化，最终使血管瘤消失。但对于一些患者，瘤体过大需反复注射才能达到临床治愈；有些患者因依从性较差，最终可能使病情恶化。增加博来霉素剂量，可引起恶心、肺纤维化等不良反应。尿素属于人体相容性物质，高浓度尿素作用于血管，可使细胞脱水、坏死［11］。博来霉素联合尿素后，稀释了博来霉素浓度，减少了不良反应的发生，同时两者联合可使瘤体更进一步缩小，进而减少了注射次数，减轻了患者的心理压力。对于一些瘤体直径过大，直接手术切除易导致大出血的患者，首选瘤体内注射硬化剂药物治疗。

低温等离子射频消融术是在低温下以等离子体的形式，使组织分子分解成无害气体分子，从而顺利完成对血管瘤的切除［12］。对于咽喉部血管瘤手术来说，最重要的是如何控制好出血。而传统手术多为开放式，虽然能很好的清除病变，易损伤周围血管神经，术后可能会引起大出血、喉头水肿、声带麻痹等症状。本组32例患者中有5例使用低温等离子射频消融术，这些患者血管瘤特点是位置表浅且基底部较窄，术后患者复查极少复发。通过本次临床观察，总结了低温等离子的特点：①低温等离子切除是一种微创的手术，在手术过程中具有切、凝、吸、洗等功能，在手术过程中可以在切割瘤体的同时进行止血，也可利用氯化钠注射液进行冲洗术腔，及时把术腔内的血液、残余的组织吸走，由于其低温切除，对周围组织损伤较小，从而有效的解决的术腔出血、水肿等问题，同时也加快了手术进度。但是如果残余组织过大或者氯化钠注射液流速过慢，可堵塞刀头，影响手术的进行，因此应合理调整流速，术前可提前准备10 mL 注射器抽取适量生理盐水以便随时冲洗堵塞的刀头。②低温等离子刀头可根据肿瘤的位置选择不同的型号，有些瘤体位置较偏，可适当弯曲刀体，灵活改变刀体角度，在内镜的引导下，直至达到病变部位，从而更好的切除病变。在弯曲时，注意力度不要太大，过度用力可使刀体折断。③对于声门下肿瘤，因位置较深，难以完全暴露，加之等离子头刀头较大很难完成手术操作，操作不慎可能导致损伤声门、气管环。④虽然等离子具有止血效果，但对于较大的血管（＞1 mm）效果差，对于一些体积较大、基地较广的肿瘤，不易直接使用等离子治疗，操作不慎易引起大出血，导致出现喉阻塞、食道溃烂等情况。因此，对于咽喉部血管瘤较小、基底部较窄的患者，由于硬化剂进入瘤体内药浓度很快降低，一次注射很难达到效果，需多次注射才能痊愈，可以首选低温等离子治疗。由于咽喉部血管瘤患者较少，且较多位于声门上区，对于咽喉部巨大的血管瘤且基底部较广，可以采用硬化剂联合手术切除，本组32 例患者中有5 例采用联合治疗，效果理想。如咽喉部巨大血管瘤位于声门区，患者出现呼吸困难等不适，为防止患者术中或术后出现喉头水肿、窒息等症状，可以术前预防性给予气管切开，再行硬化剂注射或者联合治疗，术后可以根据患者复查喉镜、CT 等情况评估是否可以拔管。

综上所述，由于咽喉部血管瘤临床表现不一，患者诊疗方案的选择，应根据瘤体位置、大小、患者自身情况等因素综合分析采用个体化方案治疗。