超声引导经皮肝穿刺射频消融术治疗老年膈肌顶部原发性小肝癌77例

李敏朋，许斌，俞渊，潘孟，陆世锋，廖轲，范芳，周彦汛，常明，陈伟棠

广西中医药大学第一附属医院，广西南宁530023

随着中国经济的发展，居民保健意识的增强，社会步入老龄化及医疗技术的不断进展，小肝癌（肿瘤直径≤3 cm）的检出率越来越高［1-2］。目前肝癌的治疗方法有肝切除术、局部消融治疗、介入栓塞、肝移植等，但治疗后患者的预后依然不佳［3-4］。与老年肝癌患者比较，老年小肝癌患者合并肝硬化的比例低，肝功能及肝功能储备方面相对较好，治疗效果较好［5-6］。近年，老年膈顶部原发性小肝癌的发病率逐年升高。射频消融（RFA）治疗局灶性肝癌的有效性已被大量临床研究所证实［7］。但RFA 对老年膈顶部原发性小肝癌治疗效果相关报道较少。我们回顾性分析77 例RFA 治疗的膈顶部原发性小肝癌老年患者的临床资料，分析其治疗效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择广西中医药大学第一附属医院肝胆外科2011年3月-2014年7月间收治的146例膈顶部原发性小肝癌老年患者，纳入标准：①年龄≥60 岁；②按照原发性肝癌诊疗规范（2011 年版）确诊为原发性肝癌；③肿瘤位于肝脏ⅠVa、Ⅶ、Ⅷ段，均为单个肿瘤，肿瘤直径≤3 cm；④经影像学检查排除门静脉癌栓及或肝静脉癌栓；⑤肝功能Child-Pugh A 或B 级，凝血酶原活动度＞50%；⑥无或者少量腹水；⑦确诊后未行其他治疗；⑧随访资料保留完整。排除标准：①既往有其他部位肿瘤病史；②患者全身情况差，大量腹水，无法手术切除、RFA 或术后可能并发症较多；③患者有重要脏器疾病如心、肺、肝、肾严重功能障碍不能耐受手术者；④凝血酶原时间延长超过3 s，有出血倾向者；⑤存在肝外转移或门静脉系统转移者。

146 例患者分为观察组77 例和对照组69 例。观察组中男53 例、女24 例，年龄（71.84 ± 6.93）岁，肿瘤结节77 个，肿瘤直径（1.87± 0.63）cm；对照组中男50 例、女19 例，年龄（73.20 ± 6.02）岁；肿瘤结节69个，肿瘤直径（1.85±0.59）cm。两组在性别比例、年龄、肿瘤直径等方面差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准同意，纳入者或其家属签署知情同意书。

1.2 超声引导经皮肝穿刺RFA 治疗方法 观察组患者均行超声引导经皮肝穿刺RFA 治疗［8］。射频治疗仪采用美国迈德S-1500射频治疗仪，治疗前行超声造影确定消融病灶，并用吗啡10 mg+曲马多100 mg肌注基础镇痛，超声引导下决定穿刺点，常规消毒穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，消融针采用爪形针或单针。将消融针依照肿瘤长径插入最底部然后进行消融，射频功率为130～150 W，消融范围直径3 cm，时间为15～20 min。在消融过程中全程实时观察肿瘤病灶消融情况，当肝脏肿瘤完全变为强回声，且强回声区域的直径均超过原肿瘤直径1.0 cm时视为治疗完成。消融区域温度上限设置为120 ℃，消融结束时将针尖加热至80 ℃取针。治疗后予监护、吸氧及护肝等处理。术后次日复查超声造影或增强CT了解病灶消融情况，如提示病灶残留或者消融不完全则需再次行RFA 治疗，直至完全灭活肿瘤病灶。对照组于全身麻醉下开腹行肝肿瘤切除术，69 例患者肿瘤均被完整切除，切缘距离肿瘤病灶均超过1.0 cm，确保切缘无肿瘤残留。切除后彻底止血，标本送病理检查，术后予监护、吸氧、抗感染、护肝等处理。

1.3 观察指标及观察方法 ①观察并记录两组手术时间、围手术期并发症（发热、胆漏、腹水、胸腔积液、肝功能衰竭、肺栓塞、出血及邻近脏器损伤）发生情况及住院天数；②分别于术前、术后第1天、术后第3 天检测血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（T-BIL），于术前、术后第3 天检测血清白蛋白（ALB），于术前、术后 1 月检测血清甲胎蛋白（AFP）；③随访并测算两组患者治疗后 1、2、3、5 年累积总体生存率、复发率及无瘤生存率。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件进行数据处理。计量资料以表示，组间差异性检验采用t检验；两个独立样本率之间的比较采用χ2检验；采用Kaplan-meier 法行“生存分析函数”和“风险函数”分析患者生存情况及风险情况。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、住院天数比较 观察组住院天数（6.99±1.04）d、手术时间（27.42±8.28）min，对照组分别为（11.42 ± 2.28）d、（94.59 ± 15.97）min，二者比较，P均＜0.05。

2.2 两组围术期并发症发生情况 观察组围术期并发症为发热（≥38.2 ℃）3 例、腹水1 例、胸腔积液1例，对照组出现发热11例、胆漏5例、腹水4例、胸腔积液3例、肺栓塞1例，发热、胆漏的发生率高于观察组（P＜0.05）。对照组围手术期总并发症发生率高于观察组（P＜0.05）。

2.3 两组患者围术期肝功能指标比较 术前、术后第 1 天、术后第 3 天两组血清 ALT、AST、T-BIL 水平见表1。与对照组比较，术后第1、3 天，观察组血清ALT、AST、T-BIL 水平降低（P 均＜0.05）。观察组术前、术后第 3 天血清 ALB 分别为（36.11 ± 3.21）、（33.77±3.91）g/L，对照组分别为（36.75±2.47）、（25.04±4.05）g/L，与对照组比较，术后第3天观察组血清ALB 水平升高（P＜0.05）。观察组术前、术后1 月血清 AFP 分别为（410.88 ± 49.28）、（17.94 ±5.52）ng/mL，对照组分别为（396.63 ± 53.11）、（18.89± 2.18）ng/mL。

表1 围术期两组血清ALT、AST、T-BIL水平（）

表1 围术期两组血清ALT、AST、T-BIL水平（）

组别n ALT（U/L）AST（U/L）T-BIL（μmol/L）观察组术前术后第1天术后第3天对照组术前术后第1天术后第3天77 29.09± 6.18 94.21±17.64 58.45±10.77 24.21± 5.11 99.35±19.67 54.82± 6.51 21.32± 4.42 61.24±10.36 31.25± 1.41 69 30.26± 6.41 154.31±34.10 104.32±27.61 25.76± 4.61 132.68±33.13 109.05±29.18 21.74± 3.83 87.11±17.03 46.54± 5.31

2.4 两组术后1～5 年累积总体生存率、复发率及无瘤生存率比较 观察组术后1、2、3、5 年的累积总体生存率分别为100%（77/77）、84.42%（65/77）、76.62%（59/77）、63.64%（49/77），对照组分别为98.55%（68/69）、82.61%（57/69）、73.91%（51/69）、63.77%（44/69）。观察组术后 1、2、3、5 年复发率11.69%（9/77）、31.17%（24/77）、38.96%（30/77）、59.74%（46/77），对照组分别为 10.14%（7/69）、33.33%（23/69）、40.58%（28/69）、57.97%（40/69）。观察组术后1、2、3、5 年无瘤生存率分别为88.31%（68/77）、68.83%（53/77）、61.04%（47/77）、40.26%（31/77），对照组分别为89.86%（62/69）、66.67%（46/69）、59.42%（41/69）、40.58%（28/69）。两组术后1、2、3、5 年累计生存率、复发率及无瘤生存率间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.5 术后两组生存及风险情况比较 术后两组生存情况及风险情况差异无统计学意义（P均＞0.05）。

3 讨论

既往研究认为，手术切除是小肝癌患者根治性治疗的金标准，腹腔镜肝癌切除手术已经在临床广泛开展。RFA 作为肝癌的一种根治性治疗手段，临床上应用时创伤小、患者恢复快，操作简单且操作时间短，经济费用低，可重复性强［9］。且肝癌切除术后创伤大于RFA。膈顶部肿瘤因肿瘤位置较高，解剖关系复杂，腹腔镜下难以充分暴露，切缘可能不够，因此常需开腹手术彻底切除。RFA 是利用物理方法即热能灭活肿瘤组织，其原理是通过电极针顶部与负极板在人体形成的电流回路，不断改变方向的电流使肝癌及周围组织中的离子和极性大分子振荡，摩擦生热并传导到四周，将靶区的温度控制在有效治疗温度范围内并维持一定时间灭活肿瘤细胞［10-11］。除物理杀伤肿瘤细胞，机体在高温下免疫系统的激活、肿瘤供血血管的损伤及生物活性物质的产生均有助于杀伤肿瘤细胞和抑制肿瘤细胞生长［12］。

老年肝癌患者常伴有肝硬化，自身机体处于衰老阶段，身体各种机能下降，抗打击能力较低，且有些患者合并有高血压，糖尿病等基础疾病，开腹手术损伤较大，患者术后恢复期较长。因此，老年肝癌患者更适合采用RFA 做根治性治疗。本研究结果发现，与对照组比较，RFA 治疗可降低围术期发热和胆漏的风险，但是在腹水、胸腔积液、肝功能衰竭、肺栓塞、出血、邻近脏器损伤等围术期并发症的发生率上并无显著差别，这可能是因为手术切除存在感染的风险，而感染会导致患者发热；此外手术切除肿瘤的过程中可能会损伤胆道，从而导致胆漏的发生。同时，RFA 相比于手术切除可以降低患者术后第 1、3 天的血清 ALT、AST、T-BIL 水平，并且在术后第3 天升高血清ALB 水平，而在AFP 水平上则未表现出明显差异，这可能是因为RFA 在破坏肝癌组织细胞的同时对正常肝细胞的损伤极小，而手术过程中在切除肿瘤组织的同时会损伤大量周围正常肝细胞，导致转氨酶异常升高甚至出现肝功能异常的情况。预后分析发现，RFA 与手术切除相比，两者的累积总体生存率、复发率、及无瘤生存率、生存情况以及风险情况均无统计学差异。曾鹏等［13］报道小肝癌患者 1、2、3、4、5 年累积总体生存率分别为95.4%、85.4%、65.9%、54.7%、39.9%。马履翔等［14］采用RFA 治疗直径≤3 cm 的肝癌患者，结果 1、2、3年总生存率分别为84.5%、65.5%和44.8%，而肝切除术组则分别为85.7%、67.3%和46.9%，差异无统计学意义。张汉洋等［15］比较经皮RFA 与腹腔镜肝切除术治疗原发性小肝癌的疗效及预后，发现累积生存期和无瘤生存期无明显差异。国外有文献报道［16］，采用Meta分析比较了RFA 和腹腔镜肝切除术治疗小肝癌的疗效，发现腹腔镜肝切除术组患者累积生存期、无瘤生存期较长，局部复发率较低，但RFA 的并发症发生率较低，手术时间和住院时间较短。与国内文献对比，本研究肿累积生存期和无瘤生存期类似；与国外文献相比，本研究中无瘤生存期偏高，可能与本研究的消融范围足够大有关，RFA要达到良好的治疗效果必须有足够的消融范围，小肝癌向肿瘤周围肝组织浸润1 cm 的发生率是60%，所以，当消融范围达不到肿瘤周围1cm时，即有可能残留有活力的肿瘤组织。其原因有：①部分肝癌患者有肝硬化背景，肝脏内部回声弥漫紊乱，使得肿瘤与较大肝硬化结节分辨困难。②同时肿瘤位于膈顶或邻近结肠、心脏、第二肝门等重要解剖结构，为避免损伤重要脏器而有所顾忌，消融范围不能覆盖到肿瘤病灶外侧0.5～1 cm 肝组织［17］。③靠近肿瘤病灶有大血管或者肿瘤附近较大的囊肿会产生热沉降效应或带走消融针的能量，导致消融能量难以聚集而影响治疗效果［18］。④患者在治疗过程中，因为呼吸急促及幅度大，导致针道移位，消融区域偏离肿瘤病灶。因此治疗经验是：①RFA 操作医师必须熟悉肝脏解剖，与有经验的超声科医师一起寻找病灶；②通过延长消融时间可以达到扩大消融范围；③术前安抚患者，消除紧张情绪并使用足量的止痛药物；④术后1周复查CT、MRI或超声造影，如果病灶仍有血供消融范围不够则再次行RFA。因本研究为小样本的病例回顾性研究，有待今后开展更大样本量的多中心多因素研究，从而对RFA 治疗膈顶部直径≤3 cm 的肝癌进行准确的验证，并制定个体化的RFA方案及优化的治疗策略。综上所述，对于直径≤3 cm 的无手术意愿的膈顶部小肝癌老年患者，超声引导经皮肝穿刺RFA 可作为一种选择，治疗效果较好。