胃肠术后并发重症肺炎老年患者预后影响因素及其评估效能

李嘉璐，赵硕，冶春娟，王铮，邸莹

西安交通大学第一附属医院，陕西西安710061

临床手术后肺部并发症发生率高，普通外科术后肺部并发症发生率5%～8%，病死率为8%～24%［1-2］。因疾病状态下可能同时存在多个器官功能受损［3-4］，老年患者术后肺部并发症发生率居高不下，部分患者很快进展为重症肺炎，病死率极高。现无明确适用于老年胃肠术后患者重症肺炎严重程度及预后的评价体系。目前临床常用急性生理与慢性健康（APACHE Ⅱ）评分、序贯器官衰竭估计（SOFA）评分用于评估重症患者的严重程度，CURB-65 评分、肺炎严重程度（PSI）评分用于评估社区获得性肺炎（CAP）患者的严重程度，但关于老年胃肠术后重症肺炎患者预后评估指标的相关研究较少。我们回顾性分析了29 例老年胃肠术后重症肺炎患者的临床资料，探讨胃肠术后重症肺炎的老年患者预后影响因素，分析其在预后评价中的应用。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集 2016 年 1 月-2018 年 12 月西安交通大学第一附属医院因胃肠道手术后发生重症肺炎入住外科ICU 的老年（年龄≥65 岁）患者29 例，其中男20 例、女9 例，平均年龄73 岁。诊断标准符合美国 IDSA/ATS 制订的判断标准［5］：符合下列 1 项主要标准或≥3 项次要标准者可诊断为重症肺炎。主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极液体复苏仍需要血管活性药物。次要标准：①呼吸频率≥30 次/分；②PaO2/FiO2≤250 mm Hg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（定向力障碍）；⑤血尿素氮≥20 mg/dL；⑥白细胞减少症（WBC＜4×109/L）；⑦血小板减少症（PLT＜100×109/L）；⑧体温降低（中心体温＜36 ℃）；⑨低血压需要积极的液体复苏。29例患者术中均采用气管插管全身麻醉。29 例患者术后发生肺炎时均取痰标本，其中16 例痰培养阳性，阳性率55.2%。最终分离鉴定出20 株病原菌：大肠埃希菌（产ESBLs）5 例、阴沟肠杆菌阴沟亚种 1 例、产气肠杆菌1 例、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌2 例、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌2 例、洋葱伯克霍尔德氏菌1例、粘质沙雷菌1 例、白色念珠菌5 例、热带念珠菌1例。本研究经本院伦理委员会批准同意，纳入者或其家属签署知情同意书。

1.2 资料收集方法 收集患者年龄、性别、合并基础疾病情况等一般临床资料，手术前、重症肺炎发生24 h 内实验室检查指标（如多次行检查取最差值），机械通气情况、血液透析治疗、呼吸道（痰液或灌洗液）病原菌培养结果、入住ICU 24 h内APACHEⅡ评分、SOFA 评分、CURB-65 评分、PSI评分，ICU 住院时间、住院时间；预后（根据出院时或转出ICU 时患者的生存情况分为存活组和死亡组）。

1.3 统计学方法 采用IBM SPSS 20.0 统计软件进行分析。计数资料以%表示，组间比较及单因素分析采用χ2或Fisher确切概率法检验；计量数据以表示，偏态分布计量资料以M（QR）表示，组间比较及单因素分析分别采用t检验和秩和检验。多因素分析采用Logistic 回归模型。对各独立危险因素绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析最佳截断值，通过二元Logistic 回归模型建立预测值联合变量，并与各评分通过ROC 曲线分析其对老年胃肠术后重症肺炎患者预后的预测价值。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

29 例患者治疗后存活12 例、死亡17 例，病死率58.6%。

2.1 胃肠术后重症肺炎老年患者预后的影响因素分析结果 存活、死亡患者年龄分别为（73.00 ±7.34）、（73.41 ± 7.77）岁；男性分别为8、12例；体质量指数（BMI）分别为（23.56 ± 2.77）、（22.32 ±2.19）kg/m2；吸烟分别为2、9 例；存在高血压分别为5、4 例，存在糖尿病分别为2、5 例，存在慢性心脏病分别为2、5例，存在慢性肺病分别为3、12例，存在慢性肝病分别为0、1 例，存在慢性肾病分别为2、0 例，存在脑血管疾病分别为4、6 例；手术部位为胃分别为6、9 例，手术部位为肠分别为6、8 例；急诊手术分别为1、8 例；术前合并肠梗阻分别为 0、4 例；手术时间＞4 h分别为5、10例；术中输红细胞分别为2、2例；存在菌血症分别为3、12 例，机械通气分别为4、14例，机械通气时间分别为8（0～24）、31（9～204）h，行血液透析分别为4、5例，胃管留置时间分别为9（3～18）、9（6～16）天；术后并发吻合口瘘分别为4、3例，心律失常和（或）心衰分别为2、5例；疾病严重程度 PSI 评分分别为（144.83 ± 21.63）、（172.24 ±38.28）分，CURB-65 评分分别为（3.42 ± 1.24）、（4.24±0.66）分，SOFA 评分分别为（5.17±2.72）、（8.18 ± 3.40）分，APECHEⅡ评分分别为（13.25 ±2.56）、（17.24 ± 5.29）分；住院时间分别为27（17～40）、21（10～30）天，ICU 时间分别为6（3～8）、4（2～13）天；术前实验室检查白细胞计数分别为（7.73 ±2.70）、（9.24 ± 6.34）×109/L，血红蛋白 分别为（108.08±28.77）、（120.59±24.50）g/L，淋巴细胞分别为（1.19± 0.82）、（1.22± 0.68）×109/L，血小板分别为（233.17 ± 131.91）、（197.65 ± 108.03）×109/L，白蛋白（30.49±8.63）、（29.39±8.28）g/L；发生重症肺炎后白细胞计数分别为（14.14 ± 6.37）、（12.35 ± 9.39）×109/L，血红蛋白分别为（105.00 ±21.72）、（109.41 ± 17.56）g/L，淋巴细胞计数分别为（0.74 ± 0.74）、（0.60 ± 0.47）×109/L，血小板计数计数分别为（185.33±96.15）、（169.65±109.44）×109/L，白蛋白分别为（26.69 ± 5.10）、（23.58 ±5.40）g/L，PCT 分 别 为（4.47 ± 1.74）、（28.63 ±8.64）ng/mL，Lac 分 别 为（2.05 ± 1.18）、（5.95 ±5.34）mmol/L；影像学改变为累及多个肺叶感染分别为 3、12 例，出现胸水 10、11 例，出现腹水分别为4、4 例。与死亡患者比较，存活患者性别、年龄、BMI、并发症（高血压、糖尿病、慢性心脏病、慢性肝病、慢性肾病、脑血管疾病）、手术部位、术前合并肠梗阻、手术时间＞4 h、输血量、胃管留置时间、术后吻合口瘘或心率失常（和/或心衰），需要血液净化治疗，术前或肺炎发生后的白细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白、白蛋白、血小板计数、胸水、腹水等差异均无统计学意义（P均＞0.05）；吸烟史、慢性肺病、急诊手术、菌血症、机械通气及机械通气时间、PSI评分、CURB-65 评分、SOFA 评分、APACHEⅡ评分、Lac、PCT 及累及多个肺叶感染间差异具有统计学意义（P均＜0.05）。

多因素分析结果显示，慢性肺病、急诊手术、累及多个肺叶、PSI 评分、SOFA 评分、Lac、PCT 是胃肠术后重症肺炎老年患者院内死亡的独立危险因素。结果见表1。

2.2 胃肠术后重症肺炎老年患者预后的影响因素在预后评价中的应用 ROC 分析显示，PSI 评分截断值取164 分时，预测胃肠术后重症肺炎老年患者院内死亡的敏感度为58.8%，特异度为83.3%；SOFA 评分截断值取6分时，预测胃肠术后重症肺炎老年患者院内死亡的敏感度为76.5%，特异度为58.3%；PCT截断值取6.81 ng/mL时，预测老年胃肠术后重症肺炎患者院内死亡的敏感度为82.4%，特异度为 83.3%；Lac 截断值取 2.35 mmol/L 时，预测老年胃肠术后重症肺炎患者院内死亡敏感度为82.4%，特异度为75.0%。

当 SOFA≥6 分 且 Lac≥2.35 mmol/L（AUC为0.863；95%CI：0.734～0.992）预测胃肠术后患者重症肺炎老年患者院内病死率的效能优于PSI≥164 分且 Lac≥2.35 mmol/L（AUC 为0.757；95%CI：0.571～0.944）、PSI≥164 分且 PCT≥6.81 ng/mL（AUC 为0.828；95%CI：0.665～0.992）、SOFA≥6 分且 PCT≥6.81 ng/mL（AUC 为0.828；95%CI：0.665～0.992）、PCT（AUC 为0.172；95%CI：0.008～0.335）及 Lac（AUC为0.243；95%CI：0.056～0.429）。

表1 胃肠术后重症肺炎的老年患者院内死亡多因素分析结果

3 讨论

本研究纳入29 例患者，病例病死率为58.6%，略高于现有报道的老年患者重症肺炎的病死率（30%～57%）［6］，以及胃癌术后老年患者重症肺炎病死率（23%）［7］。胃肠道正常菌群包括革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌以及真菌［8］，本研究病原菌结果以大肠埃希菌及其他肠道菌群为主，与消化道正常菌群分布一致，可能与全麻插管时咳嗽、吞咽功能减弱导致口咽细菌吸入、术后胃管留置导致细菌经胃管逆行至口腔并吸入等原因有关［9］，此外老年患者胃肠术后常处于在危重状态、手术创伤、及应激状况下，肠道黏膜的结构和功能会受到不同程度的损害，肠道菌群易位的风险增加［10］等原因，导致老年胃肠术后患者重症肺炎病死率高。

PSI 评分和CURB-65 评分是目前评价CAP 严重程度的常用评分工具，PSI 评分包括年龄、合并症、临床表现等方面共20 个参数［11］，但无法指导患者是否需要ICU 早期治疗，可能低估潜在的健康状况对老年患者病死率的影响［12-13］。CURB-65 评分包含了5 组变量，评分≥3 分为重症肺炎，需住院或 ICU 治疗［14］。在 CAP 患者中研究提示 PSI 评分与 CURB-65评分可预测CAP 30 天病死率且效能类似［5］。但目前无用于评估老年胃肠术后患者重症肺炎预后的报道及经验。本组数据研究结果显示慢性肺病、急诊手术、累及多个肺叶、PSI 评分、SOFA 评分、Lac、PCT为老年胃肠术后重症肺炎患者院内死亡独立危险因素，ROC 曲线结果分析得出各评分及PCT、Lac 的截断值，PSI分值≥164分，SOFA分值≥6分，诊断重症肺炎 24 h 内监测 PCT≥6.81 ng/mL，Lac≥2.35 mmol/L均提示疾病严重，患者预后差，可独立作为预后评价指标。CURB-65 评分在本组患者ROC 曲线分析结果无统计学差异，PSI 评分内容包括年龄、合并症、临床指标，并无肝肾功能评价。MENENDEZ 等［15］报道约11.3%肺炎患者存在两个以上器官功能障碍，而无肝肾功能评估的PSI 评分可能并不适用予对此类患者的严重程度及预后评价。

APACHEⅡ评分及SOFA 评分广泛用于评估ICU 患者疾病严重程度，均对器官功能进行评价，且经临床研究证实［16-17］。APACHEⅡ评分评估了包括年龄、急性生理、慢性健康状态评分等，但急性生理评分无肝脏、凝血评估，在本研究多因素分析提示APACHEⅡ评分未成为胃肠术后重症肺炎老年患者院内死亡的独立危险因素。日本呼吸学会2017年指南建议使用SOFA评分评估肺炎严重程度，ASAI等研究显示SOFA 评分较 CURA-65 、PSI 等能准确预测HCAP 的严重程度和预后［18］，随后的研究显示SOFA评分用于预测医院获得性肺炎（HAP）患者的30 天病死率的 AUC 为 0.774，SOFA 截断值为≥6 分［19］。本研究中SOFA 评分预测效能高于PSI 评分，当SOFA≥6分时，此时敏感度和特异度最适。

乳酸是脓毒症、器官衰竭和休克的病死率的有效预测指标［20］，高乳酸血症是器官衰竭、低灌注发生的早期指标，甚至早于低血压的发生［21］。多中心研究显示，脓毒症患者中高乳酸血症预示着预后不良，低血压伴血清乳酸水平升高超过2 mmol/L，病死率显著增加［22］。BAEK 等［23］报道乳酸是老年重症肺炎患者院内死亡的危险因素，且可作为预后的预测指标。SONG等［24］研究发现在CAP患者中Lac＞2 mmol/L时需要ICU 治疗几率增加且病死率增加。本研究结果也提示当Lac≥2.35 mmol/L 是老年胃肠术后患者重症肺炎预后的独立危险因素。

进一步ROC 曲线分析结果提示，当SOFA≥6 分且 Lac≥2.35 mmol/L 的 AUC 值为 0.863，两者联合预测老年胃肠术后患者重症肺炎预后价值高于SOFA、Lac、PCT 及 SOFA 联合 PCT。关于 CAP 的研究显示早期评估CAP 患者的器官功能状态、是否存在呼吸功能障碍、脓毒症等可以指导治疗方案制定，促进护理计划制定、评估感染严重性并早期启动优化管理［25］。AMARO 等［26］研究发现 CAP 患者入院前予抗生素治疗可能会减少脓毒性休克的发生以及机械通气的几率。本研究亦发现老年胃肠术后患者多存在合并症，且慢性肺病是影响重症肺炎预后的独立危险因素，提示对于这类患者需做好围术期肺部管理，制定精细化液体管理、合理的气道管理方案；另外建议术后早期进行动态的SOFA 评估及血清Lac监测，来评估患者器官功能变化，当出现肺部感染或氧合下降时，Lac≥2.35 mmol/L可能早于SOFA≥6分，即Lac升高时，ICU医生早期介入协助制定精细化管理方案、治疗性抗生素使用方案甚至抗生素联合使用；当 SOFA≥6 分且 Lac≥2.35 mmol/L 时转入 ICU 进一步治疗以改善患者预后。

对于老年胃肠术后患者重症肺炎相关研究仍较少，SOFA 联合血清Lac 评价其严重程度及预后效能研究鲜有，且本研究为单中心，纳入的病例数少，可能因数据偏倚导致局限性大，还需扩大样本量来进一步验证结果。

综上所述，SOFA 评分联合血清Lac 可作为评价胃肠术后重症肺炎老年患者预后的有效指标，临床医生需提高老年胃肠术后患者肺部并发症的重视程度，动态评估SOFA 及Lac 变化，以做到早诊断、早治疗。