妊娠期糖尿病患者孕期连续72 h 血糖波动及其与孕前体质量指数的相关性

安慧杰，高珊

首都医科大学附属北京朝阳医院，北京100016

随经济的发展、人们生活方式改善及全面二胎政策放开，妊娠期糖尿病（GDM）的发病率越来越高。研究［1］显示，妊娠期血糖控制不佳，尤其是波动性高血糖与巨大儿、新生儿低血糖、胎儿生长受限、胚胎发育异常、早产、流产、难产、羊水过多及胎死宫内等不良妊娠结局有关。与传统的自我末梢血糖监测（SMBG）相比，持续性动态血糖监测系统（CGMS）可提供完整的血糖波动曲线［2-3］，有助于分析患者血糖波动原因，更好的指导和优化临床决策。糖尿病患者血糖波动管理专家共识［4］指出，血糖波动与受损胰岛β细胞的功能、饮食、降糖药物等有关，此外，不规律饮食运动、治疗依从性差、情绪应激、睡眠障碍、酗酒、感染等也是导致患者血糖波动增加的因素。目前有关血糖波动的报道多数来源于对2 型糖尿病患者的研究，部分研究将1、2型糖尿病合并，关于GDM 患者妊娠期血糖波动的影响因素相关研究较少。目前国内未有文献报道GDM 患者血糖波动与体质量指数（BMI）的相关性。2014 年1 月-2019年12月，我们采用CGMS监测GDM 患者的孕期连续72 h 血糖波动，分析其与孕前BMI 的相关性，为GDM的个体化、精细化诊治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集 2014 年 1 月-2019 年 12 月于首都医科大学附属北京朝阳医院西区内分泌科住院治疗的GDM 患者97例。纳入标准：孕周24～28周，符合中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）GDM 诊断标准［5］。排除标准：1 型糖尿病、继发性糖尿病、2型糖尿病、监测期间需要启动胰岛素治疗的GDM、甲状腺功能亢进、肝肾功能不全、合并其他系统疾病、合并其他妊娠合并症。97 例患者分为正常体重（孕前BMI 18.5～23.9 kg/m2）者35 例（正常组）、超重或者肥胖（孕前BMI≥24.0 kg/m2）者62 例（超重组），正常组年龄（30.8±4.0）岁，孕周（22.6±7.7）周，BMI（20.3 ± 3.1）kg/m2；超重组年龄（31.5 ±5.5）岁，孕周（23.7±7.3）周，BMI（28.5±3.7）kg/m2。两组年龄差异无统计意义。本研究经本院伦理委员会批准同意，纳入者或其家属均签署知情同意书。

1.2 两组血糖控制及动态血糖检测方法 两组患者在动态血糖监测初期即接受规范饮食、运动指导，根据患者孕前BMI、孕周等计算每日所需总热量，按照碳水化合物、脂肪、蛋白质分别以45%～50%：25%：25%～30%分配，患者每日分早、午、晚三正餐，同时上午、下午、睡前辅以加餐，加餐食物以牛奶、无糖酸奶、水果、坚果、全麦面包为主，餐后步行约20 min，采集治疗首日两组清晨空腹外周血，通过全自动生物化学分析仪检测血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿酸（UA），采用高效液相色谱法测定糖化血红蛋白（HbA1c）；采用动态血糖监测系统（CGMS）对孕妇进行72 h 血糖监测，观察并记录两组平均血糖波动水平（MBG）、平均血糖标准差（SDBG）、有效血糖波动频率（FGE）、平均血糖波动幅度（MAGE）、最大血糖波动幅度（LAGE）、日间血糖平均绝对差（MODD）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（p25，p75）表示，组间比较采用秩和检验。分别以LAGE、MODD 为因变量，以年龄、孕周、BMI、总胆固醇、甘油三酯、尿酸、HbA1c 等为自变量进行多元线性回归分析，分析GDM 患者血糖波动的影响因素，以LAGE 为因变量，以年龄、孕周、总胆固醇、甘油三酯、尿酸、HbA1c 为自变量，进行多元线性回归分析，PEARSON 相关性分析其与BMI 的相关性。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

正常组 MBG 为（5.48 ± 0.49）mmol/L、SDBG 为0.72（0.56，0.94）mmol/L、FGE 为 5.0（4.0，7.0）mmol/L、MAGE 为（1.76 ± 0.71）mmol/L、LAGE（3.45 ± 1.25）mmol/L、MODD（0.62 ± 0.21）mmol/L，超重组分别为 5.56 ± 0.60、0.80（0.67，1.15）、5.0（4.0，6.0）、2.15 ± 1.04、4.03 ± 1.37、0.73 ±0.27。两组血清 TC、TG、LDL-C、UA 及 HbA1c 水平见表1，与正常组比较，超重患者HbA1c、LAGE、MODD、UA升高（P均＜0.05）。

表1 两组血清TC、TG、LDL-C、UA及HbA1c水平（-x± s）

PEARSON相关性分析结果显示，LAGE、MODD均与GDM患者BMI呈正相关（r分别为0.283、0.272，P＜0.05）。LAGE与GDM患者BMI呈正相关（β=0.326，P＜0.05），MODD与GDM患者BMI呈正相关（β=0.335，P＜0.05）、与HbA1c呈负相关（β=-0.240，P＜0.05）。

3 讨论

GDM 是妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，大约占孕期糖尿病的80%～90%［5］。大多数患者通过合理饮食、适当运动即可控制血糖，少部分患者需要通过注射胰岛素使孕期血糖达标，孕期良好的血糖控制对母亲和胎儿都有着积极的影响。对于不需胰岛素治疗的GDM 患者，其治疗方式主要通过饮食控制和生活方式的改善，尽管他们的血糖水平大都控制良好，其妊娠结局仍然迥异，血糖波动或许是导致不良妊娠结局的重要因素［6］。血糖波动是指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，短期血糖波动包括日间血糖波动和日内血糖波动，其中日内血糖波动又包括平均血糖波动幅度、平均血糖标准差、有效血糖波动频率、最大血糖波动幅度等，长期血糖波动主要指糖化血红蛋白的变异性［7］。既往一些研究采用动态血糖监测系统对妊娠妇女进行血糖监测，可以获取不同角度的血糖波动数据，从而进一步分析妊娠妇女血糖波动水平与新生儿出生体重或其他不良妊娠结局的关系［8-10］。研究［11］显示，合并1型糖尿病的妊娠患者给予动态血糖监测，出现大于胎龄儿的几率更高。虽然GDM患者的血糖波动相对于正常孕妇仅表现为轻度的异常，即便如此也可对胎儿生长产生较大影响［1］。余凡等［12］的研究显示，即使经过为期4周的血糖控制，所有患者的血糖波动相关指标均有改善，但GDM 患者的平均血糖波动幅度仍与新生儿出生体重呈正相关关系，该研究也证实GDM患者血糖波动是剖宫产、大于胎龄儿、巨大儿、新生儿等不良妊娠结局的独立危险因素。

我们课题组前期研究［13］显示，在体外培养的人脐静脉内皮细胞中，与持续性高糖相比，波动性高糖可促使内皮细胞产生更多的氧自由基、抑制内皮细胞一氧化氮产生，进而导致内皮功能障碍。血糖波动显著增加糖尿病患者的氧化应激水平，并通过活化氧化应激、内皮功能紊乱、激活凝血系统和炎性反应等多种过程参与糖尿病大血管病变和微血管病变的进展［14-17］。另有研究［18］表明，受损的胰岛细胞功能、饮食、运动、药物等均可影响血糖波动。Kohnert等［18］的研究显示，在接受口服降糖药物治疗的2 型糖尿病患者中，MAGE 与餐后β 细胞功能（PBCF）强烈相关。Jian 等［19］的研究显示，在新诊断的 2 型糖尿病患者中，MAGE 与BMI、胰岛素敏感性指标Matsuda 指数、胰岛β 细胞功能指数（HOMA-β）、胰岛素分泌敏感指数-2（ISSI-2）等呈负相关，而与HbA1c呈正相关。我们对孕24～28 周的GDM 患者进行连续72 h 的动态血糖监测，通过MAGE、LAGE、MODD 等指标准确反映血糖变化幅度，打破了过去仅依靠HbA1c 评估血糖水平的局限。本研究结果显示，在不需胰岛素治疗的GDM 患者中，无论是正常组还是超重组，两者的MBG、SDBG、FGE、MAGE 间等均无统计学差异，这可能与患者就诊后立即接受科学规范饮食、运动指导有关，在一定程度上消除了两组不同体质量患者血糖波动的差异性。与正常组比较，超重组LAGE、MODD 及HbA1c 水平升高，进一步研究发现，LAGE 与 BMI 呈正相关，MODD 与 BMI 呈正相关、与HbA1c 呈负相关，而与年龄、孕周、血脂、尿酸等无明显相关，与之前 Jian 等［19］在新诊断的 2 型糖尿病患者中的研究所得结论相反，也表明孕期血糖波动有其独自的特点。我们的研究表明孕前BMI越大，孕期血糖波动幅度也更大，进而推测其面临的妊娠及妊娠后相关疾病风险可能也会增加。

孕前超重是产后糖代谢异常的独立危险因素［20］，我们研究也进一步强调孕前和孕期合理体重控制的重要性。此外，本研究存在些许局限：我们尚未评估妊娠期各种激素水平、不良孕产史等与血糖波动的关系；此外，目前关于妊娠期血糖波动指标正常参考值范围尚未确立，我们的样本量相对较小，未来需要建立多中心、大样本的相关临床研究，从而进一步探讨妊娠期血糖波动的相关因素，并同时追踪各种终点事件的发生。

综上所述，GDM 患者妊娠期血糖存在波动。超重 GDM 患者妊娠期 HbA1c、LAGE、MODD、UA 更高。患者 LAGE、MODD 与 BMI 呈正相关，MODD 与HbA1c 呈负相关。GDM 患者血糖波动与孕前BMI密切相关，GDM患者妊娠期应注意控制BMI。