循证护理在预防动静脉内瘘狭窄及血栓形成中的临床效果

黎 英， 廖 娜， 骆冬梅

(九江学院附属医院血透室， 江西九江 332000)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾脏病患者常用治疗方法之一，可有效帮助患者清除代谢废物、纠正电解质紊乱、调节酸碱平衡，进而延长生存期〔1〕。在实施透析前，常需通过外科手术建立血管通路。而由于MHD属于终身疗法，故血管通路的稳定可靠是确保其顺利进行的关键〔2〕。自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistulas，AVF)具有维持时间长、安全性好等优势，目前已是中国血液透析临床实践指南推荐的血管通路〔3〕。但部分患者因年老、久病，血管出现硬化、钙化，加之内瘘使用不当、局部反复压迫或穿刺，致使内瘘失功，影响治疗进展。因此，积极采取有效干预措施尤为重要。本研究通过将循证护理(evidence-based nursing，EBN)应用于维持性血液透析患者，探究其在预防动静脉内瘘狭窄及血栓形成中的效果，以期为临床干预方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月-2019年12月于我院接受MHD治疗并以AVF作为血管通路的80例患者，采用随机数表法分为两组。对照组40例，男24例，女16例；年龄50～78岁，平均(63.20±5.46)岁；造瘘部位：低位36例，高位4例。观察组40例，男25例，女15例；年龄49～79岁，平均(63.58±5.37)岁；造瘘部位：低位35例，高位5例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：①符合慢性肾衰竭诊断标准〔4〕；②具有AVF适应症；③无严重意识障碍及精神类疾病。(2)排除标准：①恶性肿瘤患者；②慢性肝脏病变患者；③具有严重出血倾向者；④严重心脑血管疾病者；⑤沟通困难者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 行常规护理：术前给予患者健康宣教，详细介绍疾病相关知识、手术目的、注意事项等内容，对心态不佳者展开心理疏导；术前由责任护士定期查看术侧肢体情况，避免污染、潮湿；术后叮嘱患者保持术肢清洁干燥；叮嘱患者注意保护内瘘，避免受压、碰撞、持重。

1.3.2 观察组 于对照组基础上接受EBN干预：(1)成立EBN小组。成员由科护士长、临床一线护士、科室医生组成，创建小组交流微信群，定期进行项目交流和培训。(2)循证问题。通过对导致动静脉内瘘功能不良或失功的主要因素进行分析，提出EBN的关键问题为预防动静脉内瘘狭窄及血栓形成。(3)循证支持。在知网、万方等资料库中搜索相关文献，检索关键词为“循证护理”“动静脉内瘘”“内瘘狭窄”“内瘘血栓形成”等，综合近5年核心期刊、我院实际以及患者需求制定循证护理方案。(4)循证实践。①动静脉内瘘狭窄的预防和护理：穿刺时，选择16G内瘘穿刺针，对内瘘进行充分评估及触摸后，以最狭窄处作为穿刺点；穿刺后，利用视频、宣传册等再次向患者说明内瘘护理要点及注意事项；教会患者采用视诊、听诊、触诊等方式准确判断内瘘是否通畅，尽早发现异常AVF；避免内瘘血管反复穿刺；由责任护士亲自拔针，并在旁指压20～30 min，期间不断询问患者有无手指肿胀、发麻等不适症状，合理调整松紧度，必要时给予热敷护理。②血栓形成的预防和护理：避免过早使用内瘘，可通过指导患者每天手握橡皮握力圈或使用止血带在吻合口上方轻轻加压，以促进瘘管成熟；合理使用促红细胞生成素，对高凝患者予以抗凝治疗；透析期间，控制患者水钠摄入量，脱水不宜过多、过快，以防出现低血压。③患者出院期间，利用微信平台定期推送健康护理知识，同时制定电子档案表，对患者每日上报的个人情况进行记录，发现异常及时予以处理。

1.4 观察指标

(1)比较两组透析前、透析3 h后平均动脉压。(2)超声参数：比较两组干预后4个月后瘘口直径、肱、桡动脉搏动指数以及肱、桡动脉流量。(3)并发症：比较两组术后4个月内动静脉内瘘狭窄、血栓形成发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 平均动脉压

两组透析后3 h平均动脉压均下降，但观察组较高，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组透析前后平均动脉压对比

2.2 超声参数

与对照组相比，观察组干预4个月后瘘口直径较长，肱、桡动脉搏动指数较低，肱、桡动脉流量较高，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组干预前后超声参数水平对比

2.3 并发症

观察组术后4个月内并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组并发症发生情况对比〔n(%)〕

3 讨论

血管通路是终末期肾脏病患者的“生命线”，良好的血管通路是确保该类患者MHD治疗获得成功的重要条件〔5〕。目前，AVF被认为是MHD的最佳血管通路。据统计，在国内透析患者中，采用AVF作为血管通路的比例高达90%〔6〕。但受诸多因素影响，在AVF使用过程中，容易出现动静脉内瘘狭窄、血栓形成等并发症，不仅可导致动静脉内瘘功能不良或失功，影响透析质量，亦可直接威胁患者生命安全〔7〕。因此，及时采取有效干预措施至关重要。

EBN也称实证护理，是循证医学和循证保健必不可少的环节，其核心是运用最有价值、最适宜的科学证据为服务对象提供服务，也就是指护理人员在规划其护理内容时，将患者需求、临床经验以及科研结论相结合，获取实证，并据此制定出最佳护理方案，从而确保患者获得最佳护理服务〔8-9〕。本研究显示，两组透析后3 h平均动脉压均下降，但观察组较高；与对照组相比，观察组干预4个月后瘘口直径较长，肱、桡动脉搏动指数较低，肱、桡动脉流量较高；观察组术后4个月内并发症发生率低于对照组，表明循证护理可有效稳定MHD患者血压，调节超声参数，减少动静脉内瘘狭窄及血栓形成的发生。分析原因在于，EBN中，组建护理团队、定期进行项目交流和培训有利于强化成员专业素养，优化护理质量，提升护理效果〔10〕。通过提出问题，在知网、万方等资料库中寻找实证，利于确保护理方案的科学性、严谨性、可靠性〔11〕。作为造成内瘘功能不良与失功的主要原因之一，动静脉内瘘狭窄常常由手术操作、穿刺及使用不当等因素引发。EBN在穿刺前充分评估及触摸内瘘，以最狭窄处作为穿刺点，方便易行，利于扩张小血管，降低内瘘狭窄发生风险；穿刺后再次向患者说明内瘘护理要点及注意事项，利于提升患者的防护意识，规范遵医行为；教会患者准确判断内瘘是否通畅有助于及时发现异常情况，尽早予以处理，便于减轻血管功能损伤，调节肱、桡动脉搏动指数及流量〔12-13〕。内瘘血管反复穿刺属于有创性操作，对血管损伤明显，EBN通过及时予以避免，利于预防动静脉内瘘狭窄的发生。而穿刺后由责任护士亲自拔针，并在旁指压20～30 min，利于避免压迫不当造成血流减慢、血管硬化，引发内瘘血管狭窄甚至闭塞。EBN时避免过早使用内瘘，同时引导患者展开早期功能锻炼，利于促进瘘管成熟，扩大瘘口直径，避免血栓形成；对高凝患者予以抗凝治疗利于改善其血液黏度，提升血流速度；透析期间控制患者水钠摄入量，避免脱水过多、过快，有助于稳定血压，继而降低血栓形成风险〔14〕。患者出院期间，通过微信平台定期推送健康护理知识，并制定电子档案表，利于及时了解患者内瘘维护情况，巩固护理效果，预防不良事件的发生。

综上所述，循证护理可有效稳定MHD患者血压，调节超声参数，减少动静脉内瘘狭窄及血栓形成的发生，值得推广使用。