血液透析不同时段联合血液灌流对血液透析患者皮肤瘙痒的临床观察

应 雪， 胡文杰， 朱小红

(景德镇市第三人民医院血透室， 江西景德镇 333000)

尿毒症是多种晚期肾脏病的终末期综合征，以代谢性酸中毒、蛋白质代谢紊乱、电解质紊乱等为主要特征，需进行维持性血液透析治疗。皮肤瘙痒是尿毒症常见并发症，其发生率为50%～80%，且随着时间延长症状愈发严重，严重影响患者的睡眠和生存质量〔1〕。临床研究多认为其与尿毒症患者血液中大中分子物质增高、皮肤中二介离子浓度增高等因素有关〔2〕。因此，临床上对于尿毒症性皮肤瘙痒主要采取血液透析治疗，但常规血液透析对大分子物质清除效果较差。专家指出血液透析串联血液灌流能够提高对皮肤瘙痒的治疗效果，但血液灌流应用时间尚无统一定论〔3-4〕。本研究即对血液透析联合不同时段血液灌流临床疗效之间的差异进行比较，以期探寻皮肤瘙痒效果最佳、最合适的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择景德镇市第三人民医院2019年1月-2020年1月进行治疗的46例病历资料完整的维持性血液透析伴有皮肤瘙痒患者作为本次研究对象。依据随机对照原则分为两组，每组23例。观察组男性13例，女性10例，年龄为40～60岁，平均年龄为(52.12±5.77)岁，维持性血液透析时间1～7年，平均(3.41±1.05)年，原发病：慢性肾小球肾炎8例、糖尿病肾病9例、高血压肾病6例。对照组男性12例，女性11例，年龄为40～60岁，平均年龄为(51.95±5.68)岁，维持性血液透析时间1～7年，平均(3.43±1.07)年；原发病：慢性肾小球肾炎9例、糖尿病肾病7例、高血压肾病7例。两组患者的上述基线资料并无统计学差异(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会开会审核批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：(1)入选前经2周洗脱期，洗脱期只行血液透析治疗；(2)病情稳定，维持性血液透析时间超过1年；(3)无严重合并症；(4)无交流障碍；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)预计生存时间<6个月者；(2)合并恶性肿瘤或其他重要脏器功能障碍者；(3)合并严重感染或免疫系统疾病者；(4)非血液透析引起的皮肤瘙痒；(5)依从性很差或中途退出本次研究者。

1.3 方法

两组患者均行血液透析每周3次，每次4 h，其中血液透析联合血液灌流每2周1次，每次4 h，连续治疗3个月。 观察组采取后联合方式治疗：血液透析开始后1.5 h对灌流器进行预冲，即抽取100 mg肝素注射液注入灌流器浸泡30 min后，固定灌流器，使用5%葡萄糖注射液500 mL与0.9%生理盐水2500 mL冲洗。待血液透析开始后2 h将灌流器串联于冲洗循环好的透析器前，开始连接患者，进行血液透析联合血液灌流至治疗结束，常规回血下机。 对照组采取前联合方式治疗：先进行血液透析联合血液灌流治疗2 h，达到吸附饱和后，以生理盐水200 mL回血后取下灌流器，再继续常规血液透析治疗2 h。 两组患者均使用肝素钠抗凝，首剂量为0.6 mg/kg，每小时追加8 mg维持。

1.4 观察指标

观察两组患者治疗后3个月瘙痒治疗效果、治疗前后瘙痒程度评分与实验室指标〔尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、甲状旁腺素(PTH)、β2微球蛋白(β2-MG))〕水平变化情况以及透析期间并发症(透析器或管路凝血、出血、低血压、低血糖、透析器反应、空气栓塞)发生情况。 瘙痒治疗效果评价标准〔5〕：显效：瘙痒症状完全或基本消失，皮肤未见抓痕，睡眠正常；有效：瘙痒症状明显改善，皮肤偶见不明显抓痕，睡眠基本不受影响；无效：瘙痒症状无明显改善，皮肤常见明显抓痕，睡眠受到影响；总有效=显效+有效。 瘙痒程度评分标准〔6〕：包括瘙痒程度(0分：无瘙痒；1分：瘙痒无需抓挠；2分：轻微抓挠后瘙痒缓解；3分：用力抓挠后瘙痒缓解，但无抓伤；4分：用力抓挠后瘙痒缓解，且出现抓伤；5分：瘙痒难耐，抓挠后仍无法缓解)、瘙痒范围(0分：无；1分：局部单部位瘙痒；2分：多个部位瘙痒；3分：全身瘙痒)、睡眠干扰(0分：无干扰；1分：睡眠时偶尔被痒醒；2分：无法正常睡眠)3个方面，总评分为0～10分，评分越高表示瘙痒程度越严重。 透析器或管路凝血分级标准：0度：无；1度：部分纤维凝血；2度：超过1/2纤维凝血；3度：严重凝血。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组瘙痒治疗效果对比

观察组治疗后3个月瘙痒治疗总有效率高于对照组，组间对比差异显著(P<0.05)(见表1)。

表1 两组瘙痒治疗效果对比〔n(%)〕

2.2 治疗前后两组皮肤瘙痒改善情况对比

治疗前两组瘙痒程度评分、皮肤瘙痒时间对比，差异不显著(P<0.05)；治疗后1个月、3个月两组瘙痒程度评分、皮肤瘙痒时间均低于治疗前，组内对比差异显著(P<0.05)；治疗后1个月、3个月观察组瘙痒程度评分、皮肤瘙痒时间均低于对照组，组间对比差异显著(P<0.05)(见表2)。

表2 治疗前后两组皮肤瘙痒改善情况对比

2.3 治疗前后两组实验室指标水平对比

治疗前两组BUN、SCr、PTH、β2-MG水平对比，差异不显著(P<0.05)；治疗后1个月、3个月两组BUN、SCr、PTH、β2-MG水平均低于治疗前，组内对比差异显著(P<0.05)；治疗后1个月、3个月观察组BUN、SCr、PTH、β2-MG水平均低于对照组，组间对比差异显著(P<0.05)(见表3)。

表3 治疗前后两组实验室指标水平对比

2.4 两组透析期间并发症情况对比

观察组透析期间透析器或管路凝血及低血压发生率均低于对照组，组间对比差异显著(P<0.05)(见表4)。

表4 两组透析期间并发症情况对比〔n(%)〕

3 讨论

皮肤瘙痒是尿毒症患者的常见、严重并发症，极易出现难以忍受的瘙痒、失眠以及负性情绪等不良情况，需及时进行治疗干预〔7〕。目前，临床上对于尿毒症皮肤瘙痒的发病机制尚无明确研究结果，但多认为与尿毒症患者体内大、中分子毒素潴留有关〔8〕。 血液透析是目前临床治疗尿毒症的常用手段，主要通过透析器弥散、对流等方式清除血液中毒素(主要是BUN、SCr等小分子毒素)，纠正体液失衡状态，达到延长患者生存时间的目的〔9〕。但常规血液透析对血液中大分子毒素清除能力不足，因此对于皮肤瘙痒症状效果有限〔10〕。血液灌流是一种将血液引出体外利用灌流器的吸附作用净化血液的手段，具有强效吸附作用，在清除血液中大、中分子毒素方面效果明显〔11〕。相关专家指出，血液灌流串联血液透析能够有效清除患者体内的毒素，治疗尿毒症皮肤瘙痒〔12〕。部分文献报道中也证实了血液透析联合血液灌流的治疗方式对尿毒症性皮肤瘙痒有明确的治疗效果〔13〕。本研究结果显示，观察组治疗后3个月瘙痒治疗总有效率高于对照组，且治疗后1个月、3个月观察组瘙痒程度评分、皮肤瘙痒时间均低于对照组，表明后联合方式治疗皮肤瘙痒效果显著，能够有效缓解患者的临床症状，对患者长期生存及提高生活质量具有重要意义。

国内部分研究也指出，血液透析膜孔径相对较小，因此限制了大、中分子的排出，长此以往导致有毒物质积聚于血液中，而血液灌流则能够通过对中、大分子物质的非特异型吸附作用，有效清除血液中的代谢产物，二者串联能够产生协同互补的作用，较为彻底的清除小分子和中分子毒素，降低血液中PTH、β2-MG等的水平，在防范尿毒症远期并发症方面具有积极意义〔14〕。本研究中治疗后1个月、3个月观察组BUN、SCr、PTH、β2-MG水平均低于对照组，可见后联合方式对尿毒症患者体内毒素清除效果更佳，有效防止了患者血液中有毒物质的积累，从根源上缓解了尿毒症性皮肤瘙痒，与上述研究报道相符。另外，观察组透析期间透析器或管路凝血及低血压发生率均低于对照组，不仅提高了血液透析的安全性，同时也在一定程度上减少了处理并发症的费用。

综上所述，血液透析后联合血液灌流的方式治疗皮肤瘙痒疗效显著，实验室指标改善效果更好，并发症发生率更低，可作为优选方案。