腹腔镜腹膜透析置管术对患者应激反应的影响

郑 婕， 赖 剑， 李小生， 操 凤， 汤显湖

(1.赣南医学院第一附属医院肾内科, 江西赣州 341000；2.赣南医学院第一附属医院胃肠外科，江西赣州 341000)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)作为终末期肾病患者肾脏替代治疗重要方法，无需建立血管通路，能够保护患者残余肾功能，且对血流动力学影响小，在合并心脑血管疾病及老年患者中更为适用〔1〕。目前PD置管方法主要包括开腹及腹腔镜置管两种方法，开腹置管操作简便、开展时间早，但无法准确定位，术后导管相关并发症较多〔2〕。腹腔镜PD置管术手术创伤小，全程操作可视化，有助于提高置管安全性〔3-4〕。鉴于此，本研究将观察腹腔镜PD置管术对患者应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年3月-2019年10月我院治疗的60例慢性肾脏病5期患者临床资料，依据手术方式的不同将其分为两组，将接受开腹PD置管术的34例患者纳入对照组，接受腹腔镜PD置管术的26例患者作为观察组。对照组：男22例，女12例；年龄34～67岁，平均年龄(45.75±3.86)岁；原发疾病：糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、高血压肾病分别为11例、15例、8例。观察组：男17例，女9例；年龄45～57岁，平均(45.64±3.91)岁；原发疾病：糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、高血压肾病分别为8例、13例、5例。获医学伦理委员会批准。两组一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准。①临床资料较为完整；②明确诊断为慢性肾脏病5期，肾小球滤过率<15 mL/min。(2)排除标准。①存在多次腹部手术史；②严重心、肺功能衰竭；③存在腹盆腔内活动性感染。

1.3 方法

患者均采用Tenckhoff双Cuff鹅颈直管。对照组采用开腹PD置管术，局部麻醉后，取切口于耻骨联合距腹直肌左侧外缘90～130 mm处，将腹膜、腹直肌前、后鞘、脂肪、皮肤从外至内依次切开，通过引导钢丝向膀胱直肠窝(男)、子宫直肠窝(女)置入PD管，缝合腹膜，完成皮下隧道的构建。观察组采用腹腔镜PD置管术，取5 mm切口于脐旁，将5 mm Trocar置入，针芯拔出，建立CO2气腹，压力为10～12 mmHg，置入30°腹腔镜进行探查，取10 mm孔于腹直肌左(右)侧外缘脐下20～30 mm，将Trocar插入，并取5 mm辅助操作孔于第二孔同侧距其70～80 mm部位，将操作钳等设备置入，于镜下夹住导管前端向膀胱直肠窝(男)、子宫直肠窝(女)置入，缝合于腹膜，内Cuff退至贴于腹膜外侧，取右上45°方向行皮下隧道，引出PD管。患者在术前及术后12 h实施抗生素预防感染治疗，术后第2天采用腹部摄片对PD管位置进行确认。

1.4 评价指标

(1)术中指标：出血量、手术时间。(2)炎性指标：分别采用免疫散射比浊法、化学发光法测定术中、术后24 h时冲洗的PD液中C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)水平。(3)并发症：术后随访3个月，统计PD相关感染并发症(出口隧道感染、腹膜炎)、PD相关机械并发症(导管移位、堵管)发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 术中指标

观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组术中指标对比

2.2 CRP、PCT水平

术中两组CRP、PCT水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组CRP、PCT水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组CRP、PCT水平比较

2.3 并发症

观察组导管移位发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组出口、隧道感染及腹膜炎发生率低于对照组，但两组相比，差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 两组并发症对比〔n(%)〕

3 讨论

PD作为终末期肾病治疗重要手段，利用人体腹膜作为透析膜，可将体内潴留代谢产物、过多水分清除，并可通过透析液为机体提供必需物质，使用时无需使用大型医疗设备、场所，操作简便。既往PD置管方法主要采用开腹手术置管，开腹PD置管术操作及可视范围小，无法准确定位，且有研究指出，开腹PD置管术后导管功能障碍发生率为4%～30%〔5-6〕。

近年来腹腔镜技术在临床逐渐开展，具有创伤小、可操作性强及可视化等优点，故将其用于PD置管中，有利于提高PD导管置入成功率，减少PD置管的移位及漂管现象〔7〕。腹部手术创伤将刺激机体诱发急性炎症反应，导致腹腔细胞释放诸如CRP、PCT等炎症因子〔8-9〕。本研究中分析开腹及腹腔镜PD置管术对患者应激反应的影响，结果显示，术后观察组CRP、PCT水平低于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，由此可见，与开腹PD置管术相比，腹腔镜PD置管术能够减轻对腹膜的损伤，降低CRP水平，术中出血量少且手术耗时短。腹腔镜PD置管术操作可视化能够及时发现腹膜粘连并解除，操作简便易行，能够减轻手术创伤，减少出血，缩短手术操作时间〔10〕。导管移位是PD导管拔出及失败重要原因，而出口、隧道感染等PD相关感染作为PD常见并发症，极易诱发PD相关腹膜炎，导致拔管及患者退出PD治疗〔11-12〕。本研究中，观察组导管移位发生率低于对照组，出口、隧道感染及腹膜炎发生率略低于对照组，提示腹腔镜PD置管术有利于降低导管移位发生率。

综上所述，腹腔镜PD置管术用于终末期肾病治疗中安全可行，手术创伤小，能够减轻患者应激反应，减少PD相关机械并发症，可作为PD置管较为理想的手术方法。