支架取栓治疗急性缺血性脑卒中的临床研究

罗小辉， 龙 敏， 曹红飞， 胡志斌， 黄 波

(新余市人民医院脑血管病科， 江西新余 336600)

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke, AIS)发病率约占全部脑卒中的80%，发病隐匿且病情进展迅速，是人类致死、致残的主要原因之一〔1-2〕。临床治疗AIS的关键在于尽早开通闭塞血管，促进血流恢复，挽救缺血半暗带组织。静脉溶栓是临床治疗AIS常用手段，但因其有严格的溶栓时间窗，血管再通率不高，且对于合并大动脉闭塞再通率仅为13%～18%，临床应用受到一定限制〔3-5〕。近年来，血栓抽吸装置、支架取栓装置等新的血管内治疗器械相继应用于临床，闭塞血管再通率明显提高，支架取栓、动脉溶栓等血管内治疗显示出良好的应用前景。本研究旨在分析支架取栓、动脉溶栓治疗AIS的临床价值，为临床治疗方案选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月-2020年3月就诊于我院的70例AIS患者。研究经伦理委员会审核批准。将患者按随机数字表法分为两组，各35例。试验组女12例，男23例；年龄36～75岁，平均年龄(56.32±4.23)岁；发病至入院时间0.20～4.50 h，平均发病至入院时间(3.21±0.21)h。参考组女15例，男20例；年龄33～77岁，平均年龄(56.41±4.19)岁；发病至入院时间0.40～5.20 h，平均发病至入院时间(3.29±0.18)h。两组基本资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。存在可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：符合AIS相关诊断标准〔6〕，并经CT等检查确诊；签署知情同意书；发病至入院时间≤6 h。排除标准：严重感染；恶性肿瘤；肝、肾功能异常；脑出血；血液系统疾病；既往有头颅手术史或脑卒中病史。

1.3 方法

试验组行支架取栓：取平卧位，局麻后，对股动脉用Seldinger法穿刺，6F导管鞘置入，脑血管造影确定闭塞血管位置。导丝引导下将微导管置入闭塞血管远端。微导管造影确认远端血管通畅。经微导管将Solitaire AB型支架植入血栓部位，支架远端释放，放置3～5 min后，回撤微导管、支架，必要时可多次取栓。

参考组行动脉溶栓：取位、麻醉与穿刺法同试验组。静脉给予肝素4000～5000 IU，维持活化全血凝血时间约220 s。经双侧椎动脉与颈动脉实施脑血管造影，明确侧支循环状况和闭塞血管部位。导丝引导下将微导管置入闭塞血管远端，并穿过血栓造影，明确闭塞远端血管状况和血栓长度后给药。在闭塞血管近端置入造影导管，注入10 mL生理盐水+10万U尿激酶，时间为10～30 min。观察血管再通情况，若闭塞血管未开通，可重复给药。如溶栓时间超过1 h或尿激酶用量>80万U仍未开通，则停止治疗。 术后两组均给予常规控制收缩压、营养支持等辅助治疗，术后24 h口服100 mg/d阿司匹林与75 mg/d氯吡格雷，连续治疗30 d。

1.4 观察指标

(1)分别于术前、术后72 h采集两组空腹静脉血5 mL，离心取上清液，使用美国Awareness全自动生化免疫分析仪测定血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、中枢神经特异蛋白(S100β)水平。(2)术前、术后14 d，用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估两组神经功能缺损情况，总分为45分，分值高低与神经功能缺损程度呈负相关。(3)采用改良RANKIN量表(mRS)评估患者术前、术后3个月残障水平，分值为0～6分，0分为完全无症状，6分为死亡为6分。mRS评分为0～2分表示预后良好，3～6分表示预后不良。(4)以脑梗死溶栓再通血流分级(TICI)对两组治疗后血管再通情况进行评估，血管再通失败为0～Ⅰ级，血管部分再通为Ⅱ级，血管完全再通为Ⅲ级。血管再通率=Ⅲ级率+Ⅱ级率。(5)对比两组并发症发生情况：脑出血等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 血清指标

两组治疗前血清指标对比，差异无统计学意义(P>0.05)，试验组治疗后NSE、S100β水平低于参考组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组血清指标对比

2.2 神经功能缺损程度、残障水平

两组治疗前mRS、NIHSS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)，试验组NIHSS评分低于参考组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组mRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 两组mRS、NIHSS对比分)

2.3 血管再通情况

试验组血管再通率高于参考组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组血管再通情况对比〔n(%)〕

2.4 并发症

参考组术中出现6例脑出血(17.14%)，试验组中无脑出血发生，差异有统计学意义(χ2=4.557，P=0.010)。

3 讨论

AIS作为临床常见的高致残、致死的脑血管疾病，可继发严重神经功能障碍，诱发意识障碍、语言障碍和肢体瘫痪等〔7〕。AIS生理病理机制复杂，当脑组织缺血且合并再灌注时，机体内会产生炎性细胞损害、能量耗竭、钙离子超载、自由基释放等一系列炎性反应，损伤神经细胞，造成脑细胞死亡〔8-11〕。AIS病灶是由缺血中心区和周围缺血半暗带组成，其中后者存在大量可逆的神经元，若能在短时间内重建缺血半暗带血循环并开通阻塞血管，可促进该区域神经细胞存活，恢复神经功能。静脉溶栓虽能改善患者病情，但其严格的时间窗，部分患者发病至开始治疗时间远远超过时间窗，治疗效果欠佳。动脉溶栓是临床对AIS治疗的常用介入手段，与静脉溶栓相比，血管再通率高且临床预后更好，具有患者接受度高、治疗费用低等优点〔12-14〕。但对于合并颅内血管急性栓塞患者，血管再通率欠佳，且治疗中会因静脉给药而诱发颅内出血，造成血管再次闭塞〔15〕。

NSE、S100β可调节脑细胞间联系、细胞内信号传导、能量代谢、细胞结构，促进突触生长、神经元分化、胶质增生，一旦患者出现胶质细胞或神经元损伤，两者可经细胞间液进入血液与脑脊液，是反映中枢神经细细胞损伤的特异性、敏感性指标〔16-17〕。本研究结果显示，试验组NSE、S100β、NIHSS评分、并发症发生率低于参考组，血管再通率高于参考组，两组mRS评分比较无明显差异，与申东峰等〔18〕研究结果相似，提示支架取栓治疗效果与安全性优于动脉溶栓。Solitaire AB型支架属于自膨式镍钛支架，能完全回收，柔韧性良好且释放回收简便，置入血栓段后，按照血栓段长度将支架展开完全覆盖血栓，以径向支撑力向血管壁挤压血栓，且在血栓内留置血栓数分钟后缓慢回收，能更彻底的将血栓取出，尽可能恢复闭塞段血流，缩短血管再通时间〔19-20〕。Solitaire AB型支架取栓无需使用溶栓药物，可减少术中脑出血发生风险；可反复应用于同一患者的取栓，最大程度开通闭塞血管，改善预后。

综上所述，与动脉溶栓相比，AIS行支架取栓治疗安全性更高，能提高血管再通率，减轻神经功能缺损，值得临床推广。