超声心动图在新生儿持续性肺动脉高压诊疗评价中的应用

新生儿持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the new born，PPHN）是指新生儿肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压而引起心房和（或）动脉导管水平“右向左”或“双向”分流，从而导致低氧血症[1]。PPHN 多见于足月儿、近足月儿和过期产儿，在活产儿中的发病率约2‰，其中重度患儿的早期死亡率约10%，因此早期诊断、规范治疗是良好预后的关键[2]。超声心动图检查在PPHN 的临床诊疗中越来越多的被应用。但目前尚未找到对PPHN 预后有判断意义的超声指标。本文通过对我院201 例PPHN 病例资料进行回顾性分析，探讨超声心动图在其诊断和疗效评价中的应用价值。

1 资料与方法

研究对象：选取北京儿童医院2009 年7 月至2020 年2 月临床确诊的201 例PPHN 患儿为研究对象，其中男132 例，女69 例；胎龄28 周～42+1周，早产儿49 例，足月儿139 例，过期产儿13 例；体重1.04～4.80 kg；发病时间生后即刻至生后29 h。母亲产前合并高危因素84 例，其中围产期胎膜早破或羊水少32 例，妊娠期糖尿病28 例，妊娠期高血压23 例，孕期服用阿司匹林1 例。本组患儿死亡31例为死亡组，170 例经治疗好转，纳入生存组，对比两组基线资料，分析影响治疗结局的相关因素。对生存组进行超声心动图随访（随访时间7～60 d，中位随访时间16 d）。

PPHN 诊断标准[3]为同时存在以下两项：（1）新生儿早期出现严重发绀、吸入纯氧亦无法改善的低氧血症[动脉血氧分压（PaO2）＜50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，临床表现与肺部病变不相符，并除外发绀型先天性心脏病；（2）超声心动图检查提示存在动脉导管和（或）卵圆孔“右向左”或“双向”分流，或经三尖瓣反流估测肺动脉收缩压（PASP）＞30 mmHg。

仪器与方法：应用Philip 5500、iE33 和GE Vivid iq 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3～8 MHz。患儿取平卧位，对心脏进行多切面全面扫查，观察心脏结构、大血管连接情况，重点观察房水平、动脉水平分流情况及分流方向，以及三尖瓣反流情况。测量主肺动脉内径（MPAD），右心室舒张末期内径（RVDd），左心室舒张末期内径（LVDd），左心室射血分数（LVEF）、三尖瓣反流压差。根据三尖瓣反流压差估测PASP。

统计学分析：应用SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示。计数资料以例（百分比）表示，采用单因素分析对生存组及死亡组组间变量进行筛选，应用多因素Logistic 回归模型分析影响患儿转归的相关因素，并绘制ROC 曲线，计算AUC；应用配对t检验比较生存组治疗前后MPAD、RVDd、RVDd/LVDd。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

201 例PPHN 患儿中152 例（75.6%）为足月儿或过期产儿，所有患儿均存在呼吸系统疾病，其中肺炎98 例（48.8%），呼吸窘迫综合征57 例（28.4%），湿肺36 例（17.9%），胎粪吸入综合征32 例（15.9%），气胸28 例（13.9%），肺出血25 例（12.4%），支气管肺发育不良12 例（6.0%）；先天性膈疝6 例（3.0%，均死亡）；合并酸中毒55 例（27.4%），新生儿缺血缺氧性脑病43 例（21.4%）；4 例（2.0%）存在左心室收缩功能减低（LVEF：48%～57%）。

两组患儿基线资料比较（表1）：两组间胎龄、性别、出生体重、是否存在肺炎、呼吸窘迫综合征、湿肺、胎粪吸入综合征、气胸、酸中毒等疾病及MPAD、RVDd、LVDd、RVDd/LVDd 超声指标各变量比较，发现是否存在酸中毒、LVDd 及RVDd/LVDd 3 个因素差异有统计学意义（P＜0.05）。

多因素Logistic 回归分析（表2）：对是否存在酸中毒、LVDd 及RVDd/ LVDd 3 个因素进行多因素Logistic 回归分析提示酸中毒、RVDd/LVDd 是影响治疗转归的独立危险因素，即当PPHN 患儿存在酸中毒（OR=8.288，95%CI：3.126～21.969）、RVDd/LVDd 越大（OR=132.326，95%CI：3.009～5 819.371），其死亡可能性越大。并对RVDd/ LVDd 大小绘制预测死亡的ROC 曲线（图1），RVDd/ LVDd 曲线下面积为0.679，最佳诊断分界点为0.612，敏感度61.3%，特异度75.3%。

表1 PPHN 生存组及死亡组患儿基线资料比较

表2 多因素Logistics 回归分析结果

PPHN 患者的超声心动图主要表现：（1）二维超声四腔心、左心室长轴、大动脉短轴切面可显示右心房室增大（图2A），右心室流出道增宽，右心室壁增厚，主肺动脉及分支内径增宽。（2）彩色多普勒显示卵圆孔或动脉导管水平分流方向为“右向左”或“双向”（图2B、图2C），三尖瓣可见反流（图2A）。（3）频谱多普勒测量三尖瓣反流速度，估测PASP ＞30 mmHg。201例PPHN 患儿超声心动图检查均提示存在肺动脉高压，其中190 例（94.5%）PASP ＞50 mmHg。超声心动图提示201 例PPHN 患儿MPAD：（10.5±1.5）mm、RVDd：（9.8±1.9）mm 及RVDd/ LVDd：0.57±0.13，测值同新生儿正常参考值[4]比较均增大。

生存组PPHN 患儿超声指标治疗前后比较（中位随访时间16 d）（表3）：治疗后MPAD、RVDd 及RVDd/ LVDd 均较治疗前减小（P均＜0.05），差异有统计学意义。

图1 RVDd/ LVDd 预测死亡的 ROC 曲线图

图2 PPHN 患者的超声心动图

表3 生存组170 例患儿治疗前后MPAD、RVDd、RVDd/ LVDd 比较（）

表3 生存组170 例患儿治疗前后MPAD、RVDd、RVDd/ LVDd 比较（）

注：MPAD：主肺动脉内径；RVDd：右心室舒张末期内径；LVDd：左心室舒张末期内径

3 讨论

PPHN 是一种病因复杂的疾病，多因出生后肺血管适应不良、肺组织或肺血管发育不良引起，多发生在足月儿或过期产儿，总死亡率为7.0%～15.0%[5]。PPHN 多数是一过性的，病程较长的病例可迁延成为儿童期的肺动脉高压，病死率极高，平均生存期只有7 个月[2]。本组PPHN 患儿中足月儿或过期产儿占75.6%（152/201），死亡率15.4%（31/201），与既往报道相符。有国内研究表明15.0%～25.0% 的PPHN 可存在神经损伤[6]，本组中21.4%（43/201）病例合并新生儿缺血缺氧性脑病,提示存在神经损伤，与前述研究相符。

本研究中先天性膈疝患儿预后极差，与以往研究发现相符[7]。考虑与先天性膈疝患儿存在严重的支气管肺发育不良，在胎儿期肺静脉回流减少，引起左心发育欠佳，出生后左心功能不全引起肺静脉高压，最终导致难以纠正的PPHN 有关。4 例患儿入院时存在左心收缩功能减低，经治疗后好转，考虑可能与低氧血症引起冠状动脉灌注减少，进而引起左心室功能受损有关[8]。

本研究对生存组及死亡组间各因素进行对比分析，发现酸中毒是影响治疗转归的因素。从病因方面分析，酸中毒是因PPHN 患儿肺血管适应不良或肺发育不良等所致的肺部氧合受损、二氧化碳严重潴留引起，可使肺小血管痉挛加重，从而导致PPHN 症状加重[9]。

PPHN 多表现为气促、青紫、呼吸困难，临床上难以与发绀型先天性心脏病相鉴别，如完全性肺静脉异位引流、完全型大动脉转位、室间隔完整的肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁等。因两者间治疗差异较大，且延迟诊断会导致疾病的恶化，故及时明确诊断、给予正确治疗尤为重要[10-11]。因此当早期新生儿出现呼吸困难等临床症状、怀疑有PPHN 存在时，应及时行超声心动图检查，除外发绀型先天性心脏病，指导临床进一步诊疗。

本研究中201 例临床诊断PPHN 病例的超声心动图均提示存在肺动脉高压，MPAD 增宽、RVDd增大，约94.5% PASP ＞50 mmHg。超声检查结果与临床诊断相符。左心室偏心指数可作为一项评价肺动脉压力的超声指标[12]，但左心室短轴径线不是儿童超声常规测量数据，而RVDd/ LVDd 同样可反映左右心室间压力差情况，间接提示肺动脉压力，故作为本研究观察指标。本研究中PPHN 患儿RVDd/ LVDd 增大，并且生存组与死亡组间对比分析发现RVDd/ LVDd 大小是影响治疗转归的因素，RVDd/ LVDd 越大，治疗效果越差。当RVDd/ LVDd＞0.612 时，死亡发生的可能性大，故RVDd/ LVDd可作为一项PPHN 预后的预测指标，但其灵敏度、特异度仍需在未来临床诊疗中进一步验证。

PPHN 患儿治疗前MPAD 增宽、RVDd 增大、RVDd/ LVDd 增大，生存组患儿经规范对症治疗后，临床症状明显好转，复查超声心动图提示MPAD、RVDd 及RVDd/ LVDd 明显小于治疗前，与临床进程相符，表明超声心动图可通过客观指标较准确的评价PPHN 的治疗效果。

综上所述，PPHN 是新生儿期死亡率较高的危重症疾病，超声心动图结合临床可及时准确做出诊断，监测治疗效果。RVDd/ LVDd 可作为一项预测PPHN 预后的指标应用于临床。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突