妊娠期肝内胆汁淤积症产妇生化指标的变化及其对围产儿预后的影响

吴芸，田赟，寇相欢

汉中市人民医院妇产科，陕西 汉中 723000

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)常发生在产妇妊娠期晚期，临床症状以皮肤瘙痒为主，伴有不同程度的恶心、呕吐、食欲减退等，血清检查结果显示胆汁酸增高[1]。过高的胆汁酸会通过胎盘进入宫腔，导致宫腔内氧气供应不足，造成围产儿缺氧，易发生早产及围产儿窘破，严重者会引起突然性死胎，并明显提高了围产儿患病率及死亡率[2]。有部分学者指出，ICP与机体激素、免疫功能及生存环境密切相关，同时在早期对ICP进行筛查，对产妇的诊断有重要意义[3]。早期检测产妇的生化指标变化可指导临床治疗，在一定程度上改善产妇的妊娠结局[4]。本文回顾分析我院近年来收治的ICP产妇的临床资料，观察其生化指标变化，并探讨其对围产儿预后的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2016年5月至2019年7月在汉中市人民医院妇产科治疗并经病理检查确诊为ICP的122例产妇纳入观察组。纳入标准：(1)均为单胎妊娠的产妇；(2)均存在皮肤瘙痒的临床症状，并经实验室检查确诊为ICP[5]；(3)无妊娠期糖尿病、高血压。排除标准：(1)临床资料、影像资料缺失者；(2)合并其他心、肝等重要器官恶性肿瘤者；(3)合并前置胎盘、胎盘植入等并发症者。观察组产妇年龄23～33岁，平均(26.87±2.57)岁；初产妇98例，经产妇24例；孕周34～40周，平均(36.87±2.04)周。选取同期在本院进行产检并分娩的60例健康产妇纳入对照组，产妇年龄24～35岁，平均(26.65±2.45)岁；初产妇42例，经产妇18例；孕周35～41周，平均(37.15±2.64)周。两组产妇的一般临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准。

表1 两组产妇的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组产妇的一般资料比较[±s，例(%)]

组别例数平均年龄(岁)平均孕周(周)生产方式对照组观察组t/χ2值P值60 122 26.65+2.45 26.87±2.57 0.551 0.582 37.15±2.64 36.87±2.04 0.788 0.432初产42(70.00)98(80.33)经产18(30.00)24(19.67)2.417 0.120

1.2 观察指标与检测(评价)方法 (1)两组产妇的血清生化指标：观察组产妇均在入院后次日清晨空腹静脉采血5 mL，对照组于体检清晨空腹采取静脉血5 mL，采用日立7600全自动生化分析仪及配套试剂检测血清各项生化指标，包括直接胆红素(direct bilirubin，DBiL)、总胆红素(total bilirubin，TBiL)、总胆汁酸(total bile acid，TBA)、谷丙转氨酶(cerealthirdtransaminase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate transaminase，AST)。(2)两组围产儿的预后情况：观察指标包括羊水粪污染率、围产儿窒息率、早产率、围产儿窘迫率、围产儿死亡率。羊水粪污染标准：浅绿色为Ⅰ度；黄绿色为Ⅱ度；棕黄色、黏稠，存在颗粒物为Ⅲ度。共3度，其中Ⅱ～Ⅲ度为羊水粪污染。围产儿窒息采用新生儿(Apgar)评分判断，Apgar评分包括[6]：皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力及运动、反射共5项体征。总分为0～10分，总评分10～8分为正常新生儿，总评分4～7分为轻度窒息，总评分<4分为重度窒息。围产儿窘迫诊断标准：胎心变化、存在羊水粪污染、胎动异常。

1.3 统计学方法 应用SPSS22.0软件进行数据统计分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，影响围产儿预后不良的相关危险因素采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇的血清生化指标比较 观察组产妇的血清TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组产妇的血清生化指标比较(±s)

表2 两组产妇的血清生化指标比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数122 60 TBA(µmol/L)25.64±5.68 2.64±0.85 18.032 0.001 ALT(U/L)88.52±53.64 20.67±3.51 9.774 0.001 AST(U/L)65.87±5.61 19.65±4.20 56.476 0.001 DBiL(µmol/L)16.65±4.51 3.20±1.65 22.350 0.001 TBiL(µmol/L)22.85±3.32 2.25±1.21 46.535 0.001

2.2 两组围产儿的预后比较 观察组围产儿的羊水粪污染、围产儿窒息、早产、围产儿窘迫、围产儿死亡率明显高于对照组围产儿，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组围产儿的预后比较[例(%)]

2.3 影响ICP围产儿预后不良因素的单因素分析 经单因素分析结果显示，TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL1为影响ICP围产儿预后不良的因素(P<0.05)；产妇年龄非影响ICP围产儿预后不良因素(P>0.05)，见表4。

表4 影响ICP围产儿预后不良因素的单因素分析(n=122)

2.4 影响ICP围产儿预后不良因素的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，TBA≥10µmol/L、ALT≥40 U/L、AST≥40µmol/L、DBiL≥8µmol/L、TBiL≥17µmol/L为影响ICP围产儿预后不良的危险因素(P<0.05)，见表5。

表5 影响ICP围产儿预后不良因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

ICP为产妇妊娠期晚期常见的特发性疾病，该病使围产儿不良预后的风险明显增加。现有部分学者认为，雌激素为引发产妇妊娠期ICP的主要病因[7]。妊娠期雌激素水平明显增高导致胆酸代谢障碍、胆汁流出受阻，影响肝细胞蛋白质的合成而增加了胆汁的回流几率。同时，妊娠期ICP的发生与遗传、环境等因素也有一定关系，若家中有直属亲人存在ICP病史，ICP患病率高达50%以上[8]。也有部分学者认为，免疫功能失衡、服用减少胆汁转运的药物、患有慢性肝胆疾病等均为引发ICP的重要因素[9-10]。

本文通过对两组产妇血清生化指标进行比较，研究结果显示：观察组产妇TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL水平均高于对照组(P<0.05)，可见ICP产妇体内常伴有胆红素、胆汁酸、肝酶水平升高。ALT、AST均为临床评价急性肝细胞损伤的敏感性指标，在肝脏疾病诊断中具有重要意义。TBA是在肝脏内合成的结合型胆汁酸，由肝细胞分泌。TBA水平增高会刺激产妇皮肤神经末梢，而使产妇肌肤产生瘙痒感，同时还会导致肝功能各项指标异常，影响围产儿的健康，导致围产儿缺氧、窒息。

本研究发现，观察组围产儿羊水粪污染率、围产儿窒息率、早产率、围产儿窘迫率、围产儿死亡率均明显高于对照组(P<0.05)。可知：ICP产妇体内胆红素、胆汁酸、肝酶水平的升高会影响围产儿预后，TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL水平均与围产儿窒息、窘迫、死亡等不良预后密切相关，这一研究结果与柯盈月等[11]报道一致。经多位学者报道，TBA对ICP的诊断具有重要意义，可作为产妇妊娠期诊断ICP的重要实验室标准之一[12-13]。本研究对围产儿预后情况做多因素Logistic回归分析发现，TBA≥10µmol/L、ALT≥40 U/L、AST≥40µmol/L、DBiL≥8µmol/L、TBiL≥17µmol/L为影响ICP围产儿预后情况的危险因素(P<0.05)，进一步证实上述观点。

有既往研究资料表明，TBA水平升高是导致围生儿不良预后的基础[14]。大量学者研究报道证实，妊娠期ICP使早产、羊水粪污染、围产儿窒息、窘迫、死亡发生率显著升高[15-17]。现ICP确切的发病原因尚未有明确定论，但考虑与TBA增高影响胆汁酸的廓清功能有关，胎盘胆汁酸廓清能力下降影响围产儿正常代谢。同时，ICP产妇体内TBA水平升高会引发围产儿脐血内TBA水平上升，促进胎粪排出，胎粪进入羊水后会刺激血管收缩，造成围产儿窒息、死亡。TBA水平增高还会损害肝脏胆汁转运体蛋白功能，阻碍胆汁下流而造成胆汁淤积，导致围产儿缺氧发生率增加。高水平TBA会刺激平滑肌蠕动、前列腺素释放，而加快围产儿蠕动，引发产妇早产。ALT及AST是临床检测肝脏损害的重要指标，灵敏度仅次于TBA。DBiL、TBiL会使胎盘内绒毛毛细血管变狭窄，造成胎盘血流受阻，合体滋养层增多后形成缺氧的胎盘内环境，同时引发胎盘功能减退，会显著增高围产儿的窒息率和窘迫率。

综上所述，妊娠期ICP产妇体内TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL水平增高，是造成围产儿预后不良的相关危险因素。临床医生应严密监测产妇产前TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL等指标水平，以便及时对围产儿预后情况做出评估，对产妇予以干预以改善妊娠结局，保障围产儿生命健康。