残余SYNTAX 评分对慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗患者远期预后的影响

一直以来，慢性完全闭塞（CTO）病变是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域中未被完全攻破的难题之一，血管开通成功率低、介入并发症发生率高，医疗支出高昂[1]。随着CTO 病变的PCI 器械、技术的迅速发展，近年开通成功率已逐步提高[2]，业已证实成功的PCI 可改善患者症状并带来生存获益和更好的生活质量[3-4]，因而完全血运重建逐渐成为介入治疗追求的目标，而不完全血运重建的程度是否影响临床预后，仍缺乏较大规模的研究。残余SYNTAX 评分（rSS）可作为不完全血运重建的量化工具[5]，同时已被证实可作为PCI 患者临床预后的预测因素[5-7]，但rSS 对CTO 患者远期预后的影响目前尚缺少临床研究证据。

1 资料与方法

1.1 研究对象：

本研究调查了2010 年1 月至2013 年10 月就诊于我院接受PCI 的冠心病患者共42 428 例，其中2 659 例患者存在至少一处CTO 病变，完成5 年随访且资料齐全的2 306 例患者纳入分析。2 306 例患者的平均年龄（57.2 ± 10.5）岁，其中男性1 913 例（83.0%），女性393 例（17.0%），根据rSS 数值分为rSS=0 组（n=302 例）、0 ＜rSS ≤8 组（n=746 例）、rSS ＞8 组（n=1 258 例）。

1.2 研究方法：

CTO 定义为冠状动脉100%闭塞，远端TIMI血流0 级，且估测病变闭塞至少3 个月以上。患者基线资料、实验室检查结果、支架置入信息均录入专用的数据库，病变造影（包括 SYNTAX 评分）及操作特征均由中国医学科学院阜外医院心血管介入影像中心实验室统一进行评估分析。所有患者在介入治疗后1 个月、6 个月、1 年以及5 年内每年接受专门机构的门诊或电话随访，所有不良临床事件均由独立的临床事件委员会来裁定和评估。

冠状动脉造影和PCI 均经桡动脉或股动脉进行，多数患者应用正向导丝通过技术，经侧支循环的逆向技术也同样进行，且主要由经验丰富的术者进行。介入操作前均给予阿司匹林（100 mg 每日一次口服）及氯吡格雷（75 mg 每日一次口服）至少6 d，或给予负荷量（阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg 顿服）；术后抗血小板药物遵从术者意见给予，所有患者继续阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1 年。主要终点为5 年主要不良心血管事件（MACE）复合终点，即全因死亡、心肌梗死、心力衰竭、任意血运重建的复合终点。次级终点包括全因死亡、心血管死亡、心肌梗死、靶血管相关心肌梗死、任意血运重建、靶血管相关血运重建。

1.3 统计学处理：

统计软件采用SPSS 19.0 处理。对计量资料进行正态分布检验，符合正态分布者采用表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布者采用中位数（P25，P75）表示，比较采用非参数检验（Mann-WhitneyU检验）；计数资料以率（百分比）描述，组间比较采用χ2检验；生存分析采用Kaplan-Meier分析法和log rank检验。对于预后评分计算其敏感度、特异度等指标，并绘制 ROC，计算其曲线下面积的95%CI。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

三组患者基线资料及病变水平比较：三组间基线资料比较（表1）可见患者rSS 越高，糖尿病发生率（25.5% vs.29.6% vs.32.9%，P=0.0273）及外周血管疾病（1.7% vs.4.2% vs.4.8%，P=0.0223）发生率越高，差异均有统计学意义，年龄呈增加趋势但差异无统计学意义，吸烟史、既往心肌梗死、PCI 术后、冠状动脉旁路移植术（CABG）后、慢性阻塞性肺疾病、肌酐清除率及心绞痛症状比例等方面，三组差异均无统计学意义。三组患者病变水平比较（表2），随着rSS 增高，支架内再狭窄比例降低（11.6% vs.8.7% vs.6.7%，P=0.0159），桥状侧支比例增高（5.9% vs.6.3%vs.9.6%，P=0.0098），近端血管弯曲程度增高，严重钙化比例增高（5.6% vs.5.4% vs.12.6%，P=0.0000），基线SYNTAX 评分（bSS）增高[（14.02±6.23）分 vs.（16.97±6.59）分 vs.（23.11±7.16）分，P＜0.0001]，差异均有统计学意义。而远端钝头比例、开口闭塞病变比例方面，三组间差异均无统计学意义。

表1 三组患者基线资料比较[例（%）]

表2 三组患者病变水平比较[例（%）]

5 年随访结果（表3）：随着rSS 增高，MACE复合终点（全因死亡+心肌梗死+心力衰竭+任意血运重建）发生率增加（17.5% vs.22.9% vs.35.5%，P=0.0000），任意血运重建比例增加（8.6% vs.15.6%vs.26.6%，P=0.0000），靶血管相关血运重建比例增加（3.7% vs.8.8% vs.17.6%，P=0.0000），差异均具有统计学意义；而全因死亡、心血管死亡、心肌梗死及靶血管相关心肌梗死发生率方面，三组间差异无统计学意义。根据rSS 分组，绘制5 年任意血运重建及5 年累积复合终点的Kaplan-Meier 生存曲线（图1、图2），可见随着rSS 增高，任意血运重建（χ2=70.08，P＜0.0001）发生率和MACE 复合终点发生率（χ2=63.23，P＜0.0001）均明显增高。

单因素分析（表4）筛选出年龄、既往CABG、bSS、rSS 等四个危险因素，进一步进行Cox 多因素回归分析，将上述有差异的指标代入回归模型，得到5 年MACE 复合终点的3个独立影响因素，bSS（RR=0.966，95%CI：0.953～0.980，P＜0.0001），rSS（RR=1.054，95%CI：1.042～1.067，P＜0.0001），既往CABG（R R=1.866，9 5%C I：1.349～2.581，P=0.0002）。对bSS 和rSS 做ROC 曲线，并进行Hosmer-Lemeshow 检验，rSS 的AUC 为0.622（95%CI:0.595～0.649），敏感度75.26%，特异度为45.15%，截点为8 分可较好预测CTO 患者5 年MACE 复合终点发生情况。

表3 三组患者5 年随访不良事件比较[例（%）]

图1 5 年任意血运重建的Kaplan-Meier 生存曲线

图2 5 年MACE 复合终点（全因死亡+心肌梗死+心力衰竭+任意血运重建）的Kaplan-Meier 生存曲线

表4 5 年MACE 复合终点单因素回归分析

3 讨论

SYNTAX 评分诞生于SYNTAX 研究[8]，有助于血运重建治疗策略的制定，同时很好的预测患者的远期预后[9]；进而在ACUITY 研究中提出了rSS 的概念[10]，rSS 可客观并量化的体现未经处理的冠状动脉病变程度及复杂性，并反映不完全血运重建带来的心肌缺血负担。但目前对CTO 患者尚缺少关于rSS 对远期预后的相关研究。

在本研究中，较高的rSS 和较高的糖尿病、外周血管疾病发生率相关，年龄呈增加趋势但差异无统计学意义；病变水平方面，rSS 较高者，支架内再狭窄比例较低，桥状侧支比例较高，近端血管弯曲程度及严重钙化比例越高，对应bSS 较高，提示危险因素及冠状动脉病变越复杂，完全血运重建难度越高。

Garcia 等[11]对35 个研究包含89 883 例多支病变冠心病患者进行了分析，与不完全血运重建相比，完全血运重建患者长期病死率（RR=0.71，95%CI：0.65～0.77，P＜ 0.001）、心肌梗死（RR=0.78，95%CI:0.68～0.90，P=0.001）以及重复血运重建发生率更低（RR=0.74，95% CI:0.65～0.83，P＜0.001）。Azzalini 等[12]纳入了686 例接受PCI 的CTO 患者，研究表明随bSS 增高，不完全血运重建程度增高，MACE 发生率随rSS 增高而明显增高，且主要由较高的重复血运重建发生率所致，多因素回归发现，0＜rSS ≤8 分，rSS＞8 分均为MACE 的独立预测因素。Jang 等[13]报道了1 043 例CTO 合并多支病变的患者，接受PCI 或CABG 治疗，PCI 术后rSS 高于12 分的患者远期病死率高于rSS 在12 分以下及CABG 的患者，多因素回归分析同样提示rSS ≤12 分与较低的心血管死亡相关，PCI 完全血运重建（rSS=0）与合理的不完全血运重建（0＜rSS ＜12）具有相似的心血管死亡和主要心脑血管不良事件（MACCE）发生风险。

研究表明，rSS 是增加高危患者PCI 术后不良缺血事件发生的重要因素，rSS ≥9 分则与远期预后不佳相关[14]；与存在CTO 病变的患者（HR=8.51，95%CI：5.20～13.94）相比，无CTO 病变的患者（HR=2.17，95%CI：0.80～5.88）中，较高rSS 与不良预后的相关性则更为显著[6]。Genereux 等[5]研究证实，在急性冠状动脉综合征患者中，未完全血运重建（rSS＞0）的患者30 d 及1 年的全因死亡率更高，总体缺血事件发生率更高，rSS ＞8 分与长期病死率呈正相关;rSS 同时可预测较差的介入术后活动耐量[15]。本研究中同样在CTO 患者中验证了rSS 对长期不良事件的预测价值，与此前研究结果一致。

Braga 等[16]研究发现，rSS 可增加GRACE 评分对ST 段抬高型心肌梗死患者院内病死率及远期MACE 的预测能力。一项巴西的研究纳入了348 例3 支病变接受PCI 的患者，中位随访时间为4 年，rSS 的区分度（AUC ROC=0.55）逊于SYNTAX Ⅱ评分（AUC ROC=0.82）[17]。而在合并心原性休克的STEMI 患者中，bSS 和rSS 均未能表现出良好的预测价值，罪犯血管达到TIMI 血流3 级和较好的预后相关[18]，这提示对于心原性休克患者，追求更低的rSS 乃至完全血运重建，远不如保证罪犯血管的血流灌注更重要。一项纳入10 723 例PCI 患者的研究验证了rSS 及其两种衍生评分（临床rSS 及SYNTAX 血运重建指数），发现三种评分均可对2年MACE 进行预测，但rSS 对再次血运重建预测价值更高[19]。本研究中对rSS 和bSS 进行了区分度的评价，bSS 区分度较差，AUC 仅0.505（χ2=0.1312，P=0.7172），无法完成对远期不良事件的预测，而rSS 的AUC 为0.622（χ2=79.3526，P＜0.0001），说明该评分对远期预后的判别具有一定区分度，敏感度可达75.26%，截断点在8 分。

本研究局限性在于仅为单中心，今后可开展多中心研究，进一步探讨在CTO 患者rSS 对于更远期预后的预测能力。

总之，对于接受介入治疗的CTO 患者，rSS增高与较高MACE 复合终点发生率相关，是5 年MACE 发生的独立危险因素，并对其具有一定预测价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突