创伤后应激障碍的针灸治疗

任芳芳,张雷,李盾,张亚男,3,4,沈燕,3,4,王舒,3,4,5

（1.天津中医药大学第一附属医院,天津 300381;2.国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381;3.国家中医药管理局脑病针刺疗法重点研究室,天津市针灸学重点实验室,天津 300381;4.国家教育部针刺治疗脑病创新团队,天津 300381;5.天津市中医药研究院附属医院,天津 300120）

创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）是指个体在遭遇异乎寻常的威胁或灾难后延迟出现并长期持续的精神障碍疾病[1],其临床症状主要表现为创伤再体验（记忆闪回、噩梦困扰等）、持续回避（避免创伤痛苦记忆和外部提醒）、情感麻木（认知和情绪的负性改变、生活兴趣下降等）和警觉性增高（易怒、睡眠障碍等）[2]。美国一项从1980年到2007年的灾后PTSD文献研究[3]显示,不同严重灾难发生1年后的特定人群的PTSD患病率估值趋近一致。灾难直接受害者、救援人员、普通人群中的PTSD患病率分别为30%～40%、10%～20%、5%～10%。

针灸治疗精神类疾病具有简、便、效、廉且无明显不良反应等优点,因此越来越多的科学研究支持将针灸纳入PTSD的整体治疗方案[4]。胡幼平等[5]系统总结出针灸治疗精神和行为障碍疾病的优势病谱,较高质量证据表明针灸在强迫症、睡眠障碍、胃肠神经官能症、抑郁症、梅核气、焦虑症等方面疗效显著。PTSD的临床表现通常兼见以上病症,并且现有研究初步证实了针灸有助于治疗PTSD。

1 PTSD的中医学认识

根据PTSD临床特点,中医学将本病归入“郁证”范畴[6],亦可见于不寐、脏躁、百合病等疾病中。被诊断为PTSD的患者症状常见头晕头痛、失眠多梦、心悸胆怯、恐惧易惊、脉数等,并伴有舌燥、便秘等兼症[7]。PTSD的病位在心和脑,与肝、脾、肾等脏密切相关,临床证候以虚实夹杂居多,实证以痰郁、气郁为主,虚证以心脾虚、心肾虚为主[8],病变机制常体现为惊恐伤肾,心神失养,脏腑阴阳失调[6]。中医学认为此类情志疾病属于精伤气乱,神失不守所致,而针灸具有良好的治神与调神作用。目前PTSD的针灸治疗形式以电针为主,通常选取肝经太冲、督脉百会和神庭、经外奇穴四神聪等穴以疏肝理气、通督调神,辅之以内关、三阴交、神门等穴补益心脾、调和阴阳[9]。

2 针灸治疗PTSD的临床研究现况

Kim YD等[10]系统研究表明,对于PTSD患者而言,针灸治疗与心理治疗具有相似疗效且作用时间至少可维持3个月。相关Meta分析[11]显示针灸治疗PTSD优于口服SSRI。循证医学研究[12]也表明,电针头部神庭、四神聪、百会、风池等安神通督穴位治疗PTSD的疗效优于帕罗西汀,且简单安全,可作为 PTSD患者的优势选择方案。

Engel CC等[13]把55名PTSD患者随机分为常规护理与手针治疗联合组和单纯常规护理组。单纯组接受8周的PTSD常规护理治疗。联合组在此基础上,前4周统一针刺太冲、合谷、神门等穴位,后4周依据患者不同症状灵活调整针刺穴位,结果显示,联合手针组在改善PTSD患者的焦虑、抑郁等症状方面明显优于单纯护理组。赵桂君等[14]研究发现,针对女性 PTSD患者,益肾通督电针疗法（对百会、大椎、肾俞等穴位进行频率为100 Hz,每日30 min,每周6次的通电治疗）不仅可以发挥与西药治疗（口服盐酸帕罗西汀20 mg/片,每日1次）相仿的临床疗效,还能够更加显著降低患者焦虑评分和 SCL-90躯体化症状评分,且副作用小,价格低廉,依从性较好。此外,冉强等[15]将116例骨折后继发PTSD患者随机分为对照组52例与治疗组64例,对照组采用单纯口服帕罗西汀治疗,治疗组除口服帕罗西汀外,加用电针联合艾灸治疗,电针选取神庭、四神聪、百会、风池穴为主穴以起醒脑开窍、安神宁心之效,艾灸选取肾俞、命门、志室等穴以调节脏腑功能,隔日1次,连续治疗12周;组间疗效比较显示,治疗组总有效率为93.8%,明显高于对照组76.9%。同时,治疗组的不良反应发生率为6.3%,明显低于对照组21.2%,差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 针灸治疗PTSD的现代生物学机理

3.1 整体性调控HPA轴活性和激素表达

大量研究发现,PTSD的病理机制与下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis, HPA轴）的功能障碍、唤醒和睡眠调节系统的缺陷有关[16]。PTSD患者因受到强烈创伤刺激,HPA轴持续处于高活性状态,相关激素CRH、ACTH及GC含量升高,因而表现出抑郁、焦虑等负性情绪。

已有动物实验发现针刺可以干预中枢和外周 HPA轴的各环节,下调血浆中 CRH、ACTH、CORT含量水平,调整HPA轴功能,发挥很好的抗抑郁和焦虑作用[17]。方杨琪等[18]采用高架十字迷宫测试大鼠情绪反应并运用ELISA法检测大鼠血清皮质酮水平,结果发现电针和重复经颅磁刺激两种治疗方法均可降低 PTSD大鼠血清皮质酮水平,改善大鼠焦虑情绪,并且电针降低 HPA轴活性的作用更明显。

3.2 广泛性调节多个脑区功能代谢水平

最近发表的一项研究总结了 ENIGMA（Enhancing NeuroImaging Genetics through Meta Analysis）联盟近十年的学术成果。该联盟是一个由来自43个国家的 1400多名科学家合作研究人脑的组织。其中,ENIGMA-PTSD工作组对多队列的大量PTSD样本量的神经影像学分析[19]显示,PTSD患者的海马体积变小,眶额皮质、扣带回皮质、丘脑前叶、岛叶和侧顶叶皮质的皮质厚度降低。既往国内研究也发现,PTSD患者发病可能与脑岛、丘脑、海马、前扣带回皮质（ACC）、内侧前额叶皮质（MPFC）等多个脑区代谢异常有关[20]。磁共振影像（fMRI）研究亦显示,PTSD患者存在多个脑区低频振幅的异常,主要集中在边缘系统、顶叶、颞叶、小脑、枕叶等脑区,且大部分与脑默认网络相关脑区重合[21]。

杨莎等[22]研究发现,在电针治疗后,PTSD患者的左侧额中回、左侧颞上回、右侧额下回、右侧颞中回、右侧岛叶、右侧丘脑、扣带回、海马旁回、楔叶/楔前叶、舌回、尾状核、小脑等多个脑区的血氧水平依赖（BOLD）信号局部一致性增高。Zhang YF等[23]进一步利用功能近红外光谱技术（fNIRS）探究针刺干预PTSD的脑功能机制,结果发现,PTSD模型大鼠的大脑存在异常激活脑区和响应模式,相应神经元能量代谢和功能紊乱,施予“疏肝调神”针刺疗法可明显改善PTSD大鼠前额叶、海马、杏仁核等相关脑区Oxy-Hb、Deoxy-Hb和Total-Hb浓度的异常改变,良性调节脑组织代谢水平和激活特性,其效果优于西药帕罗西汀。

3.3 特异性促进海马体神经网络恢复

海马体是脑区边缘系统的重要组成部分,主要负责调控学习记忆功能和情感情绪控制能力。现有理论认为海马体是创伤后应激障碍神经回路模型的中心结构[24],海马体功能障碍是导致PTSD病症（记忆闪回、创伤回避和过度恐惧等）产生的关键因素[25-26]。相关研究指出,PTSD患者广泛存在海马神经元受损,海马体积缩小,海马神经网络连接异常等现象[27],而电针可通过促进海马功能恢复和神经网络调节进而改善 PTSD患者的学习记忆功能,其作用机制与以下因素相关。①电针百会、足三里可通过下调PTSD大鼠海马nNOS的表达来减轻其功能障碍[28];②电针百会、足三里可通过影响海马糖皮质激素受体（GR）和盐皮质激素受体（MR）的表达从而影响海马细胞能量代谢[29];③电针百会、大椎和足三里可下调海马CA1区Bcl-2/Bax蛋白水平[30];④电针百会、神庭和肾俞可上调PTSD大鼠海马BDNF、GAP-43、SYN等蛋白表达水平,提高海马神经元的突触可塑性,促进受损海马的功能恢复[31];⑤“调神醒脑”电针疗法（百会、神庭、四神聪、风池）对PTSD患者的症状改善机制可能与调节海马神经网络连接方式有关,电针可增强海马与顶叶的联系,抑制海马与海马旁回、杏仁核的功能连接,从而间接影响其他边缘系统脑区功能[32]。除此之外,余超等[33]研究证明,“疏肝调神”手针法（百会、内关、神门、太冲）亦可逆转其大脑海马区神经元异常放电活动并恢复神经元细胞结构,从而改善PTSD大鼠的睡眠质量。

4 讨论

创伤后应激障碍的病理机制目前尚不完全清楚,针灸在PTSD领域的研究也基本处于起步阶段。存在①直接文献和相关证据不足,目前针灸治疗PTSD的研究大多借鉴针灸治疗焦虑、抑郁和睡眠障碍等进展成果,缺乏明显针对性,研究范围及内容均不够细致,基础实验研究明显滞后;②缺乏多中心、大样本且随访时间充足的随机对照试验;③针灸治疗 PTSD的理论探析较少;④大部分研究以电针为主,单纯毫针针刺治疗的报道较少等不足之处。

针对创伤暴露和创伤后应激障碍的干预和治疗现已被视为“全球公共卫生问题”[34]。迄今为止,PTSD的国际一线治疗依然为心理干预和药物治疗,但有研究指出,接受心理治疗的患者的病情康复率仅为56%[35]。系统回顾[36]显示各种形式的PTSD心理干预中断率在5%～78.2%之间,总体平均中断率达36%。药物治疗的疗效现况同样不容乐观。目前仅两种药物---选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）盐酸舍曲林（Sertraline）和盐酸帕罗西汀（Paroxetine）是经美国食品和药物管理局（FDA）批准的 PTSD口服药物[37]。Hoskins M等[38]的研究显示,SSRIs在缓解PTSD症状方面虽然优于安慰剂,但疗效较小。更令人担忧的是长期SSRI治疗引起的毒副作用[39],横断面的观察性研究[40]显示,在 SSRI治疗的患者中,性功能障碍发生率为36%～43%。帕罗西汀治疗6～12个月后,患者平均体质量增加5.06 kg[41]。此外,诸多社会因素尤其是语言文化和经济水平亦严重影响着 PTSD患者的治疗选择和治疗效果。因此,寻找有效安全且普适化的PTSD治疗方案已经成为国际上众多领域专家共同关注的医疗卫生难题。

5 结语

尽管目前针灸仍然被排斥在国际主流医学之外,被视为补充医学或替代疗法。但是就其医学价值而言,即便针灸仅作为 PTSD的辅助医疗手段被应用于临床实践,依然可以造福诸多罹患此类疾病的患者。相比而言,针灸治疗比心理治疗面临的语言障碍和跨文化挑战更少,临床适应性和推广性更强。针灸门诊可为多人同时提供治疗服条,它比个体心理治疗更省时省力,更具成本效益。与SSRI药物治疗比较,针灸更加安全价廉,可作为长期治疗PTSD的有效选择。此次的全球疫情危机或将对世界人民造成普遍性心理创伤。对于PTSD类精神疾病来说,疫情的结束才是真正痛苦的开始。身为“针灸人”,希望开展针灸治疗PTSD的多中心、大样本量的临床研究,甚至进行跨文化的国际化医疗实践,以期对全球疫情危机后人们的身心复建有所助益。