临床无淋巴结转移甲状腺微小乳头状癌预防性中央区淋巴结清扫193例临床分析

辛运超，尚小领，刘亚超，胡瑞丽，丁永清，徐国刚

(河北北方学院附属第一医院，河北 张家口 075000)

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，随着超声技术、细针活检技术的不断进步，甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)的检出率显著升高，统计显示新增甲状腺癌患者大部分为PTMC[1]。PTMC是指病变最大直径≤10 mm的甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)[2]，属PTC的一种临床分型。PTMC看似体积小且有一定“惰性”，实则“微而非不危”，文献报道其中央区淋巴结转移(central lymph node metastasis，CLNM)率可达24%～64%，颈侧区淋巴结转移率高达5%，且存在一定远处转移的风险[3-5]。术前临床淋巴结转移阴性(clinical lymph node negative，cN0)并不安全可靠，但目前对cN0期PTMC是否行中央区淋巴结清扫(central lymph node dissection，CLND)仍存在争议[1，6]。我们对行CLND的cN0期PTMC患者的临床病理资料进行回顾性分析，探讨CLNM的相关危险因素，为预防性CLND的实施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析河北北方学院附属第一医院耳鼻咽喉-头颈外科2017-04—2019-10月间收治的193例cN0期PTMC患者的临床资料。cN0的诊断标准参照美国甲状腺协会(ATA)指南。cN0期PTMC患者的CLNM率为33.7%(65/193)；行甲状腺全切+双侧CLND术53例(27.5%)，患侧腺叶及峡部切除+同侧CLND术140例(72.5%)；男性67例(34.7%)，女性126例(65.3%)；年龄19～68岁，平均(42.5±10.8)岁；>45岁患者48例(24.9%)，≤45岁患者145例(75.1%)。肿瘤直径≥5mm的患者108例(56.0%)，<5mm的患者85例(44.0%)；被膜侵犯76例(39.4%)；多发病灶61例(31.6%)；双侧腺叶病变53例(27.5%)；喉前淋巴结阳性79例(40.9%)。CLND清扫个数(7.3±2.4)枚，转移淋巴结个数(3.4±2.1)枚。

纳入标准：①术后病理证实为PTMC；②均为符合cN0的首次手术患者；③均在我科门诊接受规律随访。排除标准：①术前检查已发现颈部淋巴结转移；②既往颈部手术病史；③甲状腺癌疾病家族史；④同时伴有其他恶性肿瘤；⑤临床资料不全、术后未规律随访者。

本研究经医院医学伦理委员会批准；患者均被告知相关入组事宜、手术方式等，获取患者及家属同意并签署知情同意书；手术由同一治疗组完成。

1.2 手术方法

所有患者手术均在全身麻醉下进行，行甲状腺患侧腺叶及峡部切除+同侧CLND，或甲状腺全切+双侧CLND。术中常规解剖喉返神经及喉上神经外支，甲状旁腺原位保留或移植。

1.3 观察指标

对193例cN0期PTMC患者的性别、年龄、肿瘤大小、有无侵犯甲状腺被膜、原发灶数量、病变腺叶数目、喉前淋巴结是否阳性等进行统计分析，评价不同因素下CLNM情况。观察术后主要并发症：低钙血症、喉返神经损伤和喉上神经损伤(术后病理中有旁腺组织或术后出现旁腺激素水平降低、低钙血症均认为有甲状旁腺损伤；术后出现声音嘶哑即认为有喉返神经损伤；出现音调低沉、饮水呛咳即认为有喉上神经损伤)。所有患者均接受门诊复查和电话随访，术后根据需要定期复查甲状腺功能、甲状腺球蛋白、甲状旁腺功能、甲状腺彩超、电子喉镜、全身骨显像核素扫描等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 不同因素与CLNM的相关性分析

分析发现cN0的PTMC患者CLNM率与患者性别、年龄等因素无明显相关(P<0.05)；而肿瘤直径大小、有无侵犯甲状腺被膜、原发灶数量、病变腺叶数目、喉前淋巴结是否阳性等与患者CLNM率显著相关(P<0.05)(表1)。

表1 是否中央区淋巴结转移患者临床特征比较 n(%)

2.2 并发症

193例cN0期PTMC患者术后均康复出院，并行规律随访6月以上。术后出现喉返神经损伤11例(5.7%)，其中永久损伤2例(1.0%)，另9例3月内恢复；喉上神经损伤9例(4.7%)，均于3月内恢复；甲状旁腺功能降低19例(9.8%)，其中9例(4.7%)出现于甲状腺全切+双侧CLND后，给予静脉补钙、口服钙剂等治疗，除1例(0.5%)考虑甲状旁腺永久损伤，其余患者低钙症状均在1～4周内消除。患者术后随访中，2例出现侧颈区淋巴结转移，均为CLNM患者，再行功能性颈淋巴结清扫治疗，无残留腺叶复发患者。

3 讨 论

PTC是甲状腺恶性肿瘤最常见的病理类型，也是近年来发病率增长最快的肿瘤。2015年版ATA指南推荐超声和细针抽吸活检作为PTMC的术前主要检查手段[7]，同时数据显示近年来甲状腺癌新发病例中50%以上为PTMC[8]。PTC虽具有相对惰性的生物学行为，预后良好，但也是最易发生淋巴结转移的恶性肿瘤之一。PTMC的CLNM率较高，有些病例早期便出现淋巴结转移。淋巴结转移是影响甲状腺癌预后的重要因素，也是预后不良的独立危险因素。由于颈部中央区淋巴结位置较为隐匿，淋巴结直径小，且受甲状腺、胸腺等影响[9]，使得超声检查对CLNM的诊断准确性降低，其敏感度甚至只有35.3%[10]。文献报cN0期PTMC的CLNM率可达24%～64%[3-5]，本研究中行CLND的患者术后CLNM率为33.7%。cN0期PTMC较高的CLNM率不容忽视，且影响其发生淋巴结转移的因素较多，而对其是否需行预防性CLND，临床尚存争议[11]。

2016年中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会发布的《PTMC诊断和治疗中国专家共识》指出[8]大多数的PTMC仍以外科手术治疗为主。ATA版《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》指出:对癌灶小于10 mm、无腺外侵犯、cN0的病例，除非有明确的对侧切除指征，否则行手术治疗应采取腺叶切除，且不建议对cN0期PTMC患者进行预防性淋巴结清扫[7]。部分以色列及意大利学者[12-13]也不推荐对PTMC行预防性CLND，他们认为这并不能改善患者生存率，还会增加喉返神经损伤及甲状旁腺功能低下等术后并发症的发生。本研究中行甲状腺全切+双侧CLND的病例，喉返神经、喉上神经和甲状旁腺功能受损的发生率高于患侧腺叶切除+同侧CLND的病例，也间接证实手术范围越大，出现手术并发症的几率越高。诸多Meta分析显示CLND会增加一过性低钙血症的发生率，但永久性甲状旁腺功能减退或喉返神经损伤等并无明显增加[1]，因而我国专家共识及日本指南则更加趋向建议行预防性清扫，认为规范的预防性CLND可降低PMTC复发率并提高生存率[14-15]。

我们对患者的性别、年龄、肿瘤大小、有无侵犯甲状腺被膜、原发灶数量、病变腺叶数目、喉前淋巴结是否阳性等因素对CLNM的影响行统计分析，结果显示CLNM与患者的性别、年龄无明显相关(P>0.05)，这与多数国内学者研究结果一致[16]，但也有研究显示男性患者CLNM率明显高于女性[17]。有国外学者[18]对1 235例PTMC患者进行为期19年的观察随访发现，低龄患者肿瘤更易进展和发生CLNM。本研究结果显示，肿瘤直径≥5 mm、肿瘤侵犯腺体被膜、多发原发灶(单侧，≥2个)、双侧腺叶病变、喉前淋巴结阳性患者发生CLNM机率显著增加(P<0.05)。肿瘤大小影响疾病进程，但对PTMC肿瘤直径具体大小作为研究节点尚无公认数据，有研究显示PTMC肿瘤直径≥7 mm时，CLNM率明显升高[5]；也有研究认为PTC与PTMC的颈淋巴结转移率无统计学差异，即PTC直径大小并非颈淋巴结转移的危险因素[19]。甲状腺本身淋巴管网丰富，并在甲状腺被膜下集中形成集合管，Park等[20]研究认为PTMC是一种亲淋巴性的肿瘤，一旦肿瘤突破包膜，极易引起CLNM。甲状腺的淋巴回流首先经过喉前淋巴结，再经气管前淋巴结，流向气管旁淋巴结，最后流向侧颈区淋巴结，而作为前哨的喉前淋巴结在PTMC发生转移时首当其冲，手术时应格外注意其有无阳性特征。原发灶数量、病变腺叶数目等因素与CLNM的相关性目前尚无统一定论，有待增加样本量和随访时间进一步研究[21-22]。

微小癌不等于低危癌，认为PTMC就是低危甲状腺癌的想法是错误及危险的，需要强调的是，所谓的低危患者是有严格指征的，患者存在危险因素的不同决定其治疗策略的不同。我们认为cN0期PTMC存在较高的CLNM率，肿瘤直径≥5 mm、肿瘤侵犯腺体被膜、多发原发灶(单侧，≥2个)、双侧腺叶病变、喉前淋巴结阳性是发生CLNM的高危因素，建议在有手术技术保障的条件下行预防性CLND。