纳米活性炭在基层医院甲状腺手术中的应用价值探讨

董秀志，王 俊，陆佳伟，肖 磊

(平湖市第一人民医院外二科，浙江 平湖 314200)

甲状腺手术相关并发症主要包括甲状旁腺功能低下、喉返神经损伤、出血等，有文献报道甲状腺术后甲状旁腺误切除率为8.47%～26.7%[1-3]、甲状旁腺功能低下发生率为3%～60%[2-6]、喉返神经损伤率为1.6%～16.4%[7-10]。术后甲状旁腺功能低下可表现为低血钙、麻木甚至抽搐、心律不齐、心跳骤停等，因目前尚无甲状旁腺素替代药物，患者只能依靠长期甚至终生补充钙和维生素D缓解症状，但上述药物长期使用又可致泌尿系结石等继发性疾病。喉返神经损伤可导致声音嘶哑、失声等症状，除双侧喉返神经损伤者有发生窒息的风险需紧急气管切开处置外，其他患者均依靠口服营养神经药物治疗，效果参差不齐，在加重经济负担的同时，也增加了患者的心理负担，影响了术后生活质量。《2015年中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会共识》指出纳米碳可用于甲状腺手术并且是安全的，但纳米活性炭(activated carbon nanoparticles，ACNP)在基层医院的应用报道较少，对甲状腺良性肿瘤手术的应用价值探讨更是罕见。平湖市第一人民医院外二科从2018年开始逐步将ACNP应用于甲状腺手术中，现对纳米活性炭在基层医院甲状腺手术中的应用价值进行探讨，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018-01—2019-12月间于平湖市第一人民医院行甲状腺手术的113例患者为研究对象，其中注射ACNP的38例患者作为观察组，未注射ACNP的75例患者作为对照组。观察组中男12例，女26例；年龄25～75岁，平均52.0岁；一侧甲状腺腺叶切除21例，一侧以上切除17例。对照组中男18例，女57例；年龄23～84岁，平均55.1岁；一侧甲状腺腺叶切除36例，一侧以上切除39例。纳入标准：①甲状腺影像报告和数据系统(TIRADS)分类3级及以上病例；②结节影响美观或有心理负担，坚决要求手术的病例。排除标准：①术前及术中评估为甲状腺癌且与周边组织界限不清者；②二次手术者。

1.2 方法

所有患者均在全麻下行手术，术中采用的ACNP为重庆莱美药业股份有限公司生产的纳米碳混悬注射液(国药准字号H20041829，规格：1 mL：50 mg)，商品名：卡纳琳。观察组：1 mL皮试注射器抽取ACNP混悬液后在甲状腺结节上下缓慢推注，0.1～0.2 mL/侧，注射前回抽，避免注入血管。微小癌、I度以内的肿大甲状腺于甲状腺中份进针，单侧注射约0.1 mL；II度及以上肿大甲状腺或有桥本甲状腺炎的患者，予以多点注射，每点约0.1 mL；肿瘤较大，已无明显正常甲状腺组织者则终止使用ACNP。拔针后用纱布按压注射点1 min，5 min后再开始甲状腺手术(图1)。对照组：除术中不注射ACNP外，其余步骤同观察组。

标本处理：切下标本除常规切片外，将残余标本行连续薄层切片(每层1 mm)，观察甲状腺病变以及有无甲状旁腺组织。

图1 甲状腺结节术中注射ACNP 5 min后(×2倍)

图2 甲状旁腺负显影(×2倍)

1.3 观察指标

①血钙值：2组患者均在术前、术后第1、3天检测血钙水平；②患者自诉与查体：主要包括口唇麻木、手足抽搐等典型缺钙症状，饮水呛咳或声音嘶哑等典型喉返神经损伤症状；③甲状旁腺误切除：根据病理报告有无甲状旁腺标本判断。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 不良反应

2组均无死亡，观察组未见ACNP相关性不良反应。

2.2 甲状旁腺损伤

2.2.1 总体 观察组发生术后低血钙与口唇麻木/手足抽搐症状5例(13.16%)，对照组10例(13.33%)，差异无显著性(P>0.05)；观察组病理证实误切甲状旁腺1例(2.63%)，对照组10例(13.33%)，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 总体样本组间比较 n(%)

2.2.2 甲状腺良性肿瘤患者 观察组术后低血钙与口唇麻木/手足抽搐症状2例(8.70%)，对照组7例(15.22%)，差异无显著性(P>0.05)；观察组病理证实误切甲状旁腺1例(4.35%)，对照组3例(6.52%)，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 良性肿瘤患者组间比较 n(%)

2.2.3 甲状腺恶性肿瘤患者 观察组术后低血钙与口唇麻木/手足抽搐症状3例(20.00%)，对照组3例(10.34%)，差别无显著性(P>0.05)；观察组未出现甲状旁腺误切病例，对照组7例(24.14%)，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 恶性肿瘤患者组间比较 n(%)

2.3 喉返神经损伤

2.3.1 总体 观察组术后饮水呛咳或声音嘶哑症状1例(2.63%)，对照组2例(2.67%)，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.3.2 甲状腺良性肿瘤患者 观察组术后饮水呛咳或声音嘶哑症状1例(4.35%)，对照组2例(4.35%)，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.3.3 甲状腺恶性肿瘤患者 观察组及对照组术后均未出现饮水呛咳或声音嘶哑症病例，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

3 讨 论

ACNP在悬液中以平均粒径150 nm的团粒形式存在，毛细淋巴管内皮细胞呈叠瓦状排列，间隙100～500 nm，将其注射到组织后由于组织间液和淋巴液的压力差、淋巴液的向心流动、巨噬细胞对ACNP颗粒的吞噬作用等，使得ACNP具有良好的淋巴靶向性。同时，毛细血管壁内皮层的单层柱状上皮细胞排列紧密，间隙仅30～50 nm，保证了ACNP不能进入毛细血管。因此，ACNP一经问世，即被作为第3代淋巴示踪剂，多种实体肿瘤手术的淋巴结清扫从中获益[11-15]。

注射ACNP后，与淋巴结与淋巴管的黑染相对的是甲状旁腺、喉返神经等重要组织的不显影或“负显影”(图2)，理论上讲有助于对上述重要组织的辨识、提高手术安全性。本研究结果显示观察组与对照组低钙血症/酸麻/抽搐、甲状旁腺误切发生率差异均无统计学意义。进一步分层统计发现，甲状腺恶性肿瘤患者中甲状旁腺误切率与对照组相比差异有显著性(表3)，表明应用ACNP对降低甲状腺恶性肿瘤患者术中甲状旁腺误切除具有积极意义，与国内外文献报道一致[1-3]。究其原因，甲状旁腺误切除主要与手术方式、辨识错误、位置变异等有关[16-18]，本次研究入组人群均为首次手术，甲状腺良性肿瘤手术不涉及淋巴结清扫，因此发生甲状旁腺误切除的概率显著降低，使用ACNP与否未见明显区别。

2组术后喉返神经损伤发生率差异无显著性，分层统计中亦如此(表2～3)。一方面可能与样本量小有关，另一方面我们未能将术后声音变化患者纳入喉镜检查范围，以获取更有力的确证依据，存在遗憾。

在基层医院施行甲状腺手术时应用ACNP有助于提升术者信心，在甲状腺恶性肿瘤根治手术中应用ACNP对甲状旁腺有一定保护作用，有助于减少甲状旁腺误切，但对更多的甲状腺良性肿瘤患者而言，应用ACNP价值不大。此外，还有3点与基层医院普通外科或甲状腺外科医师共勉：①从病理证实发生甲状旁腺误切的例数与术后出现低钙血症或麻木、抽搐等症状的患者人数关系来看，除要注意甲状旁腺的准确识别、避免误切除之外，更应注意操作手法切忌粗暴，避免影响甲状旁腺的血供；②分清层次，精细解剖，直视下全程暴露喉返神经，以求避免喉返神经直接损伤与血液供应受损；③如术中采用ACNP，则应注意保护神经走行区域的未黑染部分。