应用重复测量统计方法动态观察ITP患者血小板参数恢复

王东侠，刘希赞，吕春颖，范 华，孙艳舫，杨淑莲

(1.廊坊市中医医院，河北 廊坊 065000；2.中国中医血液专病医疗中心，河北 廊坊 065000；3.杨淑莲名中医工作室，河北 廊坊 065000)

免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenic purpura，ITP)是一种自身免疫性疾病,年发病率5～10/10万[1-7]，占出血性疾病的1/3，该病的发生除骨髓生成减少外，主要是由于患者对自身血小板抗原免疫失耐受，使得自身抗体与血小板抗原结合,导致血小板被脾脏网状内皮系统破坏,临床主要表现为持续性血小板减少[8-9]。近年来针对ITP的二线免疫治疗发展十分迅速[10]，但泼尼松对新发ITP仍是公认的首选治疗方法[11]。评价ITP临床疗效的主要指标是血小板计数，但血小板数量与功能之间往往不是简单的线性关系，临床发现一些患者血小板数量很低[12]，但并无出血现象，因此，有学者提出血小板功能缺陷才是出血的原因，是ITP临床研究的核心[13]。不同大小的血小板代表了不同的亚群，具有不同功能[14]，可通过血小板平均体积对血小板大小进行初步评估。虽然研究人员很早就提出血小板参数这一概念，但临床鲜有医生应用血小板参数进行血小板功能初评，并正确理解血小板参数在ITP血小板恢复过程中的意义。血小板参数往往在治疗后需重复检测，同一个患者在不同时间点会获得一系列纵向数据，多个数据间不独立，彼此之间存在很强的自相关，随机误差存在于不同层面，在不符合方差分析的前提下，这种数据的分析建模是非常复杂的[15]。我们采用重复测量统计学方法对临床激素治疗具有完全反应的新确诊ITP患者进行回顾性分析，不仅能够充分利用数据信息，而且结果更加可靠，我们初步建立了血小板参数在新诊断ITP激素治疗后血小板恢复过程中的动态变化模型，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

随机抽取廊坊市中医医院2016-01—2018-12月间常规激素治疗获完全疗效反应且维持疗效至少3个月的新确诊ITP住院患者89例作为研究对象，分为小儿组和成人组。小儿组48例，1～12岁，中位年龄5岁；成人组41例，19～64岁，中位年龄40岁。入选患者均符合《成人特发性血小板减少性紫瘫诊断治疗专家共识2016版》[1]中ITP相关诊断标准。

该研究符合人体试验委员会制定的伦理学标准，获得我院伦理学委员会批准，患者或其亲属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

成人组常规应用泼尼松，剂量为1～2 mg·kg-1·d-1，口服，具有完全疗效反应(complete response，CR)的ITP患者血小板计数在用药1周后可见上升，2～4周达到峰值水平；待血小板接近正常值，可逐渐减量，小剂量(5～10 mg·d-1)维持3～6个月。儿童组常规应用泼尼松，剂量为0.5～1 mg·kg-1·d-1，分次口服，血小板计数≥100×109/L后稳定1～2周，逐渐减量直至停药，儿童常规剂量治疗一般疗程4～6周，最终减停激素治疗需至少3个月。诊断标准和疗效评价标准参照《成人特发性血小板减少性紫瘫诊断治疗专家共识2016版》[1]，其中疗效评估标准为CR标准要求治疗后血小板数≥100×109/L且没有出血。

1.3 观察指标

调取研究对象病历，从中获取患者初诊、激素治疗后第1、3、5、7、9、15、30、60、90天血常规数据，同时结合门诊血细胞计数数据库资料，完善随访数据，利用Epidata软件通过双录入方法录入数据，汇总血细胞计数数据，从中抽取白细胞、血红蛋白、血小板计数(PLT)、血小板圧积(PCT)、平均血小板体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)、大血小板比率(LCR)7项参数进行分析。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 患者不同时间点血常规检测结果

将廊坊市中医院2016—2018年间的ITP患者汇总，初发ITP患者2 385例，对其临床治疗情况进行综合评估，分别建立小儿组(0～14岁)和成人组(>14岁)数据库，在具有完全疗效反应的初发ITP患者中随机抽取100例，因数据缺失值问题，剔除11例，余89例患者纳入本次研究，小儿组48例中男25例，女23例；成人组41例中男20例，女21例。持续观察90 d，对规定时间点血常规数据进行分析(表1)。

表1 2组患者不同时间点血常规数据比较

单因素统计结果显示，2组的性别构成、白细胞、血红蛋白含量基本平衡(P>0.05);小儿组初发血小板计数高于成人组，但治疗1个月后，血小板计数组别效应差异无统计学意义，3个月后的血小板计数无差异显著性(P>0.05)。

2.2 血小板及其相关参数随时间变化的数据描述

2组患者均取得良好的临床治疗效果，均具有完全疗效反应，2组患者血小板及其相关参数恢复的动态变化如图1所示。小儿组与成人组的PLT和PCT均随时间变化，在1周左右出现峰值，小儿组到达峰值的时间早于成人组。2组MPV、LCR、PDW到达峰值的时间较PLT和PCT明显缩短，小儿组与成人组分别在第1、3天到达峰值，小儿组比成人组更快。

2.3 多元统计分析结果

重复测量资料中，统计结果采用多元统计分析的Pillai’s Trace结果，组间因素未校正，随时间的变化模式采用Constrast结果，所有统计分析均以初诊基线数据作为协变量，以排除其影响。血小板及其参数重复测量数据的统计结果见表2。

注：图中误差图显示的是算数均值和95% CI。

表2 血小板及其参数重复测量的统计分析结果

从上表可知，血小板计数存在时间效应(F=12.363，P<0.001)，血小板有随时间变化的趋势。组间因素(between-subjects)统计结果表明，血小板计数存在组别效应(F=4.884，P=0.036)，各组血小板计数存在差异。血小板计数的不同主要集中在线性方程的二次项。由于PCT与PLT高度相关，两者的统计结果也大体一致。

血小板相关参数MPV、LCR、PDW不存在组别效应，但MPV在组内的重复测量效应是不同的，具有时间变化趋势(F=4.500，P<0.05)，此种不同主要集中体现在构筑方程的四次项(P<0.05)。MPV在不同时间点的变化情况随分组的不同而不同(time*group交互作用，F=16.557，P<0.001)。PDW与MPV相似，时间因素和组别间也存在交互效应(time*group交互作用，F=4.878，P=0.036)。

3 讨 论

ITP是一种良性疾病，现有基于糖皮质激素以及一些非特异的免疫祛除治疗方法，理论上无法改变疾病进程，因严重不良反应导致的死亡率与因患者出血导致的死亡率相当，多数学者主张应尽量避免过度治疗，尊重患者知情权和选择权。目前公认的观点是，如果血小板计数高于30×109/L，临床无出血，无需治疗干预[1,6,19-20]。也有少数学者认为，对新确诊的ITP患者可以采取更加积极的治疗，理论依据是早期干预可以防止表位扩展到更多的分子，会增加治疗难度，同时早期干预或许对远期疗效有益[21]，但考虑到激素治疗严重的不良反应，以及远期疗效的不确定，本研究中激素治疗依旧沿用经典的常规剂量泼尼松，足程足量给药。

为系统观察血小板参数在ITP患者激素治疗后的动态恢复过程，我们选择新确诊的病情较重的ITP住院患者、且疗效评估为具有CR标准的患者纳入研究，按照年龄分层，随机抽样分成2组。ITP小儿组初诊血小板计数高于成人组(P<0.05)，到观察终点时，2组血小板均恢复正常(P>0.05)，但2组患者血小板恢复整体过程不同(P<0.01)，小儿组在治疗第5天血小板计数超过100×109/L，第9天达到治疗的最高值，随后平稳下降；成人组在治疗第7天血小板计数超过100×109/L，第30天才达到治疗的最高值，随后血小板计数略有下降，成人组血小板计数最高值低于小儿组(图1)。多元统计分析结果也表明2组血小板恢复过程不同，小儿组优于成人组。这种显著的组间差异体现了在新确诊ITP群体中成人和儿童的高度异质性，儿童ITP往往多急性发病，多数可以自发缓解，只有1/5会转变成慢性，临床致命性的出血少见；而成人群体多慢性发病，出血较重，症状不易缓解，即使缓解后也容易复发，往往病情缠绵，迁延不愈[22-25]，临床表现和治疗反应的不同提示两个群体可能具有不同的发病机制。血小板计数的衍生参数PCT因其与血小板计数高度相关，因而得到相似结果。

血小板数量正常时，可能会有功能缺陷，所以单纯的血小板数量研究是片面的，需对血小板数量和功能进行研究，因而研究人员也更加关注功能的不同[13,26]，但功能研究往往需要特殊的仪器和昂贵的试剂[27]，难以在基层大范围推广。血小板参数，如MPV代表血小板平均体积，而血小板体积大小代表了不同的亚群构成，或者换言之，血小板大小蕴含了一些血小板功能相关的信息[14]。大血小板被认为是新生的血小板[28]，大血小板的出现是治疗有效的标志。本研究显示2组MPV变化趋势差异有显著性(P<0.05)，小儿组在治疗后第1天就出现大血小板，达到MPV的峰值，MPV的增加早于血小板计数值恢复正常1～2天，提示MPV可能是优于血小板计数的较早期血小板恢复指标；成人组大血小板峰值出现在治疗后第3天，晚于小儿组，但早于本组血小板计数值恢复正常2天。上述结果提示大血小板的出现是临床起效点，相对于血小板计数，MPV是较早期的可预测疗效的观察指标，当血小板计数值还在继续升高的时候，MPV已经开始逐步稳定降低，这种发展趋势强烈提示疗效向CR发展。但为何在最佳疗效的ITP患者中MPV通过早期的迅速提升达到峰值后就开始出现稳定缓慢下降的态势，具体原因还需进一步研究。由于MPV、PDW、LCR 3项参数高度相关，所以PDW获得了与MPV相似的结果，而LCR现有数据尚未检出不同。

初步研究显示MPV是比血小板计数更好的观察指标，不仅可以提供血小板功能相关信息，还可以提示早期疗效。多时间点的动态监测显示，如果出现峰值以后稳定下降，高度提示近期疗效向好。但如果处在一个MPV稳定下降的背景下，突然出现数值增高的现象则是疾病恶化的表现，推测原因可能为MPV早期提高源自新产生的血小板，而治疗中MPV突然增高，不排除血小板被大量自身抗体致敏，激活造成的体积增大，这种现象往往是激素无效或者抵抗的预兆，但尚需进一步研究确定。目前ITP领域还存在很多未知，研究还在继续，希望能够早日取得突破性进展[29-30]。临床医生在ITP相关基础研究和临床实践中应更多关注血小板相关参数的意义和临床应用。