肾功能不全与中老年人无症状性脑梗死关系初探

张 斌，刘 迪，陈 静,李娇娇，郝 光，刘洪杰

(1.河北北方学院附属第一医院医学影像部，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院神经内科，河北 张家口 075000；3.北京大学滨海医院医学影像科，天津 300450)

无症状性脑梗死(SBI)不会导致脑功能局部或整体丧失而出现相应的临床症状或体征[1]，多在健康体检影像学检查或尸检中偶然发现。随着对SBI的深入研究[2-4]，有学者发现SBI与轻度认知功能障碍关系密切，且SBI患者若发生急性脑梗死则病情较重、梗死面积大、预后较差[5-6]。已有研究证实多因素与SBI的发生有关，如年龄、高血压、糖尿病、吸烟等[1]。有研究发现肾小球滤过率(GFR)降低是老年人脑小血管病发生独立影响因素[7]。我们探讨了肾功能不全与SBI发生的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016-03—2019-12月河北北方学院附属第一医院335例健康体检人员，排除①有明确的脑卒中病史者；②肿瘤患者、风湿免疫性疾病患者、已知或很大可能存在风湿性心脏病、房颤、肾脏疾病者；③影像学发现脑部存在占位性病变、血管畸形、脑出血、炎性病变、寄生虫等患者；④临床资料不全者。

患者及家属对本研究知情同意并签署知情同意书，并经本院伦理学委员会审核通过。

1.2 观察指标

记录入选者年龄、身高、体质量、血压、空腹血糖、血脂、吸烟史、饮酒史等临床信息。SBI诊断符合相关诊断标准[8]。采用简化MDRD公式计算肾小球滤过率估计值(eGFR)作为肾功能的指标。eGFR=[175×血清肌酐-1.154×年龄-0.203×0.742(女性)]，其中肌酐单位为mg·dL-1，eGFR<60 mL/min/1.73 m2提示肾功能不全。其他指标的判断标准：高血压：收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg时；糖尿病：服用治疗糖尿病药物或空腹血糖水平≥7 mmol·L-1；高血脂：服用降血脂药物或总胆固醇水平≥5.2 mmol·L-1或低密度脂蛋白胆固醇≥3.36 mmol·L-1。吸烟习惯分为:①不吸烟或戒烟>1年；②现在吸烟。饮酒：分为从未饮酒/戒酒>1年及目前饮酒，最近1年内仍饮酒者定义为目前饮酒。

1.3 影像学检查

采用Phillips公司3.0T Ingenia MR成像系统，扫描序列3D-T1WI、3D-T2WI、T2FLAIR、DWI、TOF-MRA。由两位高年资神经放射专业主治医师阅片，结论不一致时，由二者共同讨论决定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0分析数据，采用独立样本t检验、卡方检验及多因素Logistic回归模型研究SBI的危险因素，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 受试者基本临床资料

纳入研究的335受试对象中男126例(37.6%)，女209例(62.4%)；年龄40～75岁，平均(62.3±8.2)岁；58例(17.3%)为SBI患者，共计113枚SBI病灶，其中93枚(82.3%)为腔隙灶；30例(9.0%)存在1个以上的SBI病灶。SBI病灶位于皮质下白质51枚(45.1%)，位于基底节46枚(40.7%)，位于脑干10枚(8.8%)，位于小脑4枚(3.5%)，位于皮质2枚(1.8%)。SBI者平均年龄大于非SBI者(P<0.001)；SBI者中eGFR<60 mL/min/1.73 m2者比率高于无SBI者，差异具有统计学意义(P<0.001)(表1)。

表1 SBI与非SBI受试者相关特征及相关危险因素

2.2 肾功能不全与SBI的关系

肾功能不全与SBI病变数量呈显著负性相关，即随着eGFR下降SBI的病变数量增加(表2)。多变量回归分析对4种不同的模型进行了分析，eGFR<60 mL/min/1.73 m2是所有模型中SBI的独立危险因素(表3)。

表2 SBI病灶数量与eGFR的相关性分析(n)

表3 无症状性脑梗死与危险因素的相关性

3 讨 论

颅脑MRI显示SBI病灶在中老年人群中是较为常见的影像学改变。本研究应用3.0 T磁共振成像仪，采用3D扫描序列，能够敏感、准确地发现SBI，确保了影像数据的可靠性。本研究中SBI病灶绝大多数位于皮质下白质(45.1%)、基底节(40.7%)区域，此区域供血血管多为直径较小的穿动脉。多因素Logistic回归模型2中年龄、高血压、吸烟是SBI的相关危险因素，与以往研究结果基本一致[1]。这些危险因素不同程度参与了穿动脉壁中层平滑肌细胞增生、玻璃样变、内膜增厚、管腔变窄或闭塞，这也解释了SBI好发于基底节与皮质下白质，且SBI多为腔隙病灶。本研究发现肾功能不全和SBI之间存在相关性，即随着肾功能下降，SBI病变数量增加，回归模型4中校正其他影响因素后肾功能不全仍是SBI的独立危险因素，表明肾功能不全和SBI存在一定相关性。

关于基于eGFR的肾脏功能不全和SBI之间关系的研究结果并不一致，这可能是肾功能不全在不同种族间有不同的影响所致[9-10]。国外学者关于日韩无神经症状人群的研究中发现慢性肾病是独立于年龄、性别、高血压、糖尿病等与脑内无症状病灶相关的危险因素[11-12]。由于肾脏和大脑有相似的微血管床，肾脏功能不全和SBI可能由相同的病理生理机制引起。在本研究中，虽然年龄、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高血脂与SBI相关，但在对这些变量进行校正后，肾功能不全仍是SBI的独立危险因素，OR值1.98，明显大于其他危险因素OR值。肾功能不全可提高凝血能力，导致血栓性脑缺血[13]。此外，肾功能不全可通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，增加炎症和活氧自由基水平导致血管内皮损伤，这种损伤可导致肾组织脂质玻璃样变和肾脏内皮功能障碍。这些病理特征又是大脑无症状性缺血的基础[14]。本研究尚存在局限性：首先，本研究为横向研究，不能证明二者间的因果关系；其次，样本数量较小且主要来自中国北方，其饮食习惯、文化程度可能与其他地域不同；最后，受试对象主要来自健康体检，不能排出体检动机带来的偏倚。尚需进一步深入研究。

综上，肾功能不全是SBI的独立危险因素，随着肾功能的减低，SBI病灶数量增加。