《血证论》血火理论与心血管疾病

邓艳萍 吴小平 史胜楠 王培利

《血证论》是唐宗海的代表作品，唐宗海，字容川，四川彭县人，是晚清时期著名医家也是早期中西医结合的杰出代表。少时因其父体弱多病而立志岐黄，后又因其父殁于吐血下血之证而开始潜心研究血证，先生博览医书，深得《内经》仲景之奥义，并以此为根基，苦心研读，终在血证治疗方面颇获心得。基于阴阳气血理论和血证的特点，晚年著作《血证论》。《血证论》继承前贤理论，又多具创新性，填补了此前血证理论与临床治疗方面的空白，其中的血火理论最具代表性。唐氏在《血证论》的开篇便提出：“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字，即是水火，水火二字，即是气血”，开门见山的点明主旨，然后通篇详细的讲述了二者在生理方面互生互根的关系和病理方面互用互病的密切联系。中医临床诊治心血管疾病亦不外气血相关，一般从“气为血之帅”“血为气之母”“气行血行”等层面进行分析，从“血火相生”角度探讨者偏少。本文将从《血证论》的血火理论角度对心血管疾病的诊治进行探讨。

1 血火理论之渊源

1.1 血火与气血阴阳

《内经》提出“津血同源”“水火既济”“气血相生”等理论，指出阳气火和阴血是事物属性的两个方面，因不同角度和不同层面而具有不同称谓。阴阳之间基本关系包括阴阳互根，即“孤阴不生，独阳不长，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”。据此理论，唐氏在《血证论》的开始便创新性地提出“血火即阴阳”，并指出“血色，火赤之色也。火者心之所主，化生血液”，阐明了无血则火无源，无火则血无根，从而可以更好地理解血火即为阴阳的关系。在互生互根方面，唐氏根据《灵枢·决气篇》“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”的理论，进一步总结出了“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤是为血”，也是对血与火互根互生关系的强调。在互用互病方面，唐氏在《血证论》中指出“火为阳而生血之阴，即赖阴血以养火”“血下注于血海之中，心火随之下济”，进一步解释了血与火相互为根又相互制约，正如阴阳互根互用又对立统一的关系即“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，从而处于一种阴阳平和的状态。

1.2 血火与相互为病

血火本为阴阳属性，阴阳任何一方的偏亢偏弱，皆可影响血火的虚实盛衰，从而产生变病、坏病。血火为病，又互相影响，所以可分为火病及血和血病及火两种。

火病及血，多因阳火不足导致血寒痹阻，或者阳火偏旺导致血中伏火内生。故主要有两种表现：一方面，火不足则血寒血痹而生血不足，如明代张景岳曾提出“气不足便是寒”；另一方面，火偏旺甚至冲逆则血燥血热而迫血妄行，如《伤寒明理论》中指出“冲之得热，血必妄行”。唐氏擅长应用桂枝、细辛、艾叶、干姜等温热之品温达宣通治疗阳火不足证，而应用大黄、导赤散、犀角地黄汤等降火宁血之品治疗火冲逆证。

同时，《血证论》认为肝木在血火相病中具有重要作用，故指出：“血虚，则肝失所藏，木旺而愈动火，心失所养，火旺而益伤血，是血病及火病矣。”肝为藏血之脏，血属阴，故肝体为阴，同时肝属木，喜调达，主疏泄，故功能属阳。阴血不足，肝体失养、受损导致肝失条达，甚至气机郁滞，日久化火，故金元四大家中著名的滋阴派代表朱丹溪提出“气有余便是火”的理论，与血火相病不谋而合。此外也有医家通过补血养血的方法来治疗发热，血属阴，阴血亏虚，阳浮于外，所以《证治汇补》在发热篇提出：“血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血”，治疗血虚发热的代表方剂当属李东垣的当归补血汤。

在治疗方面，唐氏提出“血病及火，补血清火，火病及血，治火即是治血”的基本原则，后世据此引申出多种治疗方法，如泻火补血法、清火补血法、补火生血法、补火通血法及补血止血法，并在缺血性疾病、出血性疾病、感染性疾病等多种疾病中得以广泛应用，寓清于补、寓补于泻、寓通于补，颇具开拓性思维。

2 血火理论之临床实践

心主血脉，又五行属火，血火相和，则心无病。唐容川指出：“血与火原一家，知此乃可与言调血矣。”心血管疾病无外乎气血阴阳，气血调和则百病不生，与唐氏血火理论具有相通之处。兹将其对心血管疾病的临床指导意义简述如下。

2.1 高血压病

高血压病属心血管的常见疾病之一，中医临床辨证分型主要有肝阳上亢、痰湿中阻、肝肾亏虚等。肝阳上亢型临床最为常见，其病机多为肝阴不足或肝郁化火，从而肝火上扰。唐氏指出：“血虚，则肝失所藏，木旺而愈动火。”养血柔肝则火自降。因此治疗肝阳上亢型高血压时，根据疾病不同阶段的表现，多综合养肝、平肝、清肝之法，顺肝之性而调和血脉，血压自降。同时，临床中针对高血压急症患者，火热亢盛者，还可采用耳尖放血方法，快速清泻肝火，火降血宁。唐氏根据“心主血脉”“肝主藏血”“心为肝之母”等理论，提出“泻心包之火，即是泻肝之火”，所以治疗肝郁化火导致的高血压病可以在治疗肝气郁滞，肝血亏虚的逍遥散中加入牡丹皮、山栀，通过清心包而起到泻肝火的作用。现代研究发现，逍遥散具有舒张血管,降低血液粘稠度，抑制血小板的聚集等功效[1]。临床实践发现，在西医常规药物治疗基础上联合逍遥散可以预防动脉粥样硬化，减缓高血压进展，同时能够降低患者血压水平，改善其临床症状[2-3]。仲景曾注解小柴胡汤道：“上焦得通，津液得下，胃气因和。”唐氏由此总结出“通津液，即是和胃气”，小柴胡汤调津液，而即治热入血室，在《血证论》中指出小柴胡汤有“达表和里，升清降浊”之功效，既可以疏肝理气，又可以清泻邪热，也证明了治水即治血。现代研究发现，小柴胡汤具有调节血脂，降低血浆粘度的作用，同时还可以提高血液流变学指标，改善血管内皮功能[4]。临床观察表明，小柴胡汤具有良好的降压效果，从而改善临床症状，提升患者的生活质量[5-6]。临床治疗肝阳上亢型高血压常用经方还有天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等，多项研究发现天麻钩藤饮能通过调节血管紧张素Ⅱ的水平，提升降压效果，同时能够有效提高高血压患者的生活质量[7-8]。镇肝熄风汤不只可以阻断肾素—血管紧张素—醛固酮系统降低血管紧张素的释放，还可以抑制交感神经活动降低肾上腺素，可以改善血管内皮功能及血管重塑，可以调节血脂保护血管，最终都可以达到降低血压的目的[9]。临床实践亦发现，镇肝熄风汤治疗原发性高血压效果明显，且有助于减少患者治疗后的不良反应，值得进一步推广[10]。

2.2 急性冠脉综合征

急性冠脉综合征是冠心病中急危重症之一，病情危重，变化迅速，预后不良，是血与火相互为病的危重而典型表现。唐氏认为“火为阳而生血，血为阴以养火”，同时心火虚弱，阳气亏虚，鼓动无力，化赤不足，又火旺伤及津血则为“火化太过，反失其化”，导致心脉不足而致胸痹心痛。急性冠脉综合征的急性期出现斑块破裂，激发血小板活化，引起瀑布式炎症反应，其变化规律与“火化太过，反失其化”颇为相似，火化太过，血脉受灼，脉道受损，化瘀化毒，又火化太过，生化不足，心脉阴血不足，均可造成冠脉缺血缺氧，甚至心肌梗死，预后不良。现代研究表明，炎症反应会加快动脉粥样硬化的发展速度，引起斑块的不稳定、破裂甚至脱落，最终导致斑块不完全或完全堵塞血管而引发急性冠脉综合征[11]。唐氏在《血证论》中指出黄连解毒汤通治三焦之热，现代研究发现，黄连解毒汤可以调节脂质代谢，扩张血管，抗血小板聚集，降低超敏C反应蛋白水平抑制炎性反应，提高血管内皮生长因子水平改善血管内皮功能稳定斑块，同时有利于建立冠状动脉侧支循环，提高心肌在缺血缺氧情况下的耐受力，有利于患者冠脉介入术后的恢复[12-13]。唐氏在《血证论》中指出：“血生于火，火主于心，则知泻心即是泻火。”故泻心汤中大黄为君药，取其泻心火兼破瘀逐陈之功效。临床研究发现，泻心汤具有调节血脂水平，抑制血管平滑肌细胞增殖及保护动脉内皮细胞的作用，从而减缓动脉粥样硬化的发展，减少急性冠脉综合征的发作[14]。

2.3 快速性心律失常

快速性心律失常多与心火过亢或阴血不足相关，也是心之阴阳气血不调和的病理表现。因此，临床中以血(阴)火旺治疗快速性心律失常的研究偏多。早在金元时期李东垣就以阴火立论，在《兰室秘藏》中提出朱砂安神丸可以治疗阴火浮越之心烦、怔忡。唐氏在阴火理论的基础上，谈及血火理论，是继承也是发展。心火过亢，既耗阴血又不能化血，阴血亏虚，心脉失养，易诱发心悸怔忡。现代国医大师张学文教授在其多年临床经验的基础上，归纳出快速心律失常的病机主要为气血亏虚，血行不畅，瘀滞脉中，久瘀化火，大致概括为“虚、瘀、火”，并针对该病机提出凉血清热为主的治疗原则[15]。赵俊红等[16]提出火病所致血虚，不外乎火化不及和火化太过，火化不及则无以生血，可补火以助生血，如用炙甘草汤中桂枝宣心火，人参养荣汤中远志、肉桂补心火，都是补火生血的证明。炙甘草汤出自《伤寒论》，主治心脉失养证即气血阴阳失调导致的“脉结代，心动悸”。唐氏在《血证论》中称炙甘草汤为“真补血之第一方”，有生血补血兼活血之功效。多项实验研究发现，炙甘草汤能够有效提高左心室射血分数、心排出量等心功能指标，还可以改善血流动力学指标及微循环，明显减少患者心悸、胸闷的发作次数[17-19]。陈士铎指出：“心火必得肾水以济之也。”[20]肾阴亏虚，心火上炎，阴虚火旺之证多以黄连阿胶汤、交泰丸等为基础方。唐氏指出黄连阿胶汤“大清心火，生心中之阴液以安神”。临床药理研究发现，黄连阿胶汤有利于降低炎性反应，具有缓解焦虑的作用，其中的重要成分黄连，可使心室肌细胞的有效不应期以及动作电位延长继而发挥抗心律失常的作用[21]。林家茂、余信之等[22-23]通过临床研究发现，黄连阿胶汤加减方能明显改善患者心悸等临床症状。

3 展望

晚清医家唐容川之《血证论》意义深远，其创新性的血火理论，将阴阳气血的内涵进一步拓展。从心病角度，提出“心主生血” “心火生血”的理念，与“心主血脉”“心主神志”的生理功能相得益彰，对心血管疾病尤其是高血压病、急性冠脉综合征和快速性心律失常等疾病的中西医结合诊疗具有重要的临床指导意义。