从“小肠气化”论振腹推拿治疗自闭症共患胃肠功能障碍

宓宝来 刘杨 戴晓辉 王康 魏槃 魏培栋 付国兵

自闭症，又称孤独症(autism spectrum disorder,ASD)，系广泛发育障碍中的代表性疾病，核心症状主要表现为社交交流和互动方面存在持续性的缺陷，以及受限的、重复的行为模式、兴趣或活动[1]。对自闭症儿童的早期积极干预具有重要意义，除核心症状外，自闭症的共患问题现也逐渐引起学者们的重视，包括智能障碍、言语和语言发育障碍以及其它共患躯体问题等[2]。其中胃肠功能障碍是较为常见的共患躯体症状，其发病率较正常儿童可高出30%[3-4]。在临床中，基于“小肠气化”理论认识自闭症共患胃肠功能障碍的病机，并运用振腹推拿手法调整小肠气化功能，通过振奋肠腑，升降气机，促进元气转输，以改善共患胃肠功能障碍的自闭症儿童临床症状，获得了一定的临床疗效。现将“小肠气化”相关理论及振腹推拿诊疗思路阐述如下。

1 小肠气化功能是吸收水谷精微的重要保障

气化，是气的功能和气的运动所产生的变化。小肠气化理论认为小肠之气在促进饮食物的消化吸收和参与调节人体气机中具有不可替代的重要作用。首先，小肠是人体对饮食物进行消化、吸收精微、下传糟粕的重要器官。清代高士宗《黄帝内经素问直解·卷之一》注解：“小肠者……受胃之浊，水谷未分，犹之受盛之官，腐化食物，先化后变，故化物由之出焉。”

古代医家多重脾胃而轻小肠，认为胃主受纳腐熟，则食物在胃中就可以完成消化过程，实则不然。胃与小肠在结构上相延续，从胃中传导出来的饮食物尚处在混沌未分之状态，其进一步更完整的消化和吸收要依靠小肠来完成。胃与脾通过经络相表里，脾主运化，通常认为“化”的功能要归功于脾。但实际上脾之“化”并不能直接从水谷食糜中运化出精微物质，此时需要小肠的“气化”功能将水谷精微从食糜中分离出来，这也是小肠“泌别清浊”功能的基础，是脾主运化之“化”与小肠气化之“化”的区别。清代唐宗海《中西汇通医经精义》云:“小肠通体皆是油膜相连，其油膜中皆有微丝血管与小肠通，胆之苦汁从微丝血管注入肠中，以化食物，脾之甜肉汁亦注入小肠化物，而物所化之精汁，即从膜中出小肠而达各脏，故曰化物出焉。”此即为小肠“气化”的具体体现，不应与脾胃的功能混谈，也不应因重脾胃而轻小肠[5]。

《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……五经并行”，这一论述是对水饮食物运化吸收全过程的总结。而脾气转输，上归至肺，输布于全身，濡养五脏六腑、四肢百骸之精，实为小肠“气化”所得的水谷精微[6]。故小肠的“气化”功能是其“受盛化物”和“泌别清浊”功能的综合体现，是“脏腑气化”功能的重要体现，是保证脾运化精微生成宗气以成为后天之本的重要基础。小肠气化功能正常，则人的生长发育才有物质保障。若小肠气化功能失调，则脾运化无源，后天失养，可致百病。

自闭症共患胃肠功能障碍患者，因小肠气化功能失调，常表现为因水谷精微吸收不足所致形气不足、神机失养。相关数据显示约有65%的ASD患者长期便秘，大约一半(47.9%)患者经常出现胃痛或腹痛，其他高发病率消化道症状还有诸如恶心、腹泻等[7]。目前从脑—肠—微生物轴[8-10]来认识ASD的基础研究发现，胃肠功能障碍所致肠黏膜屏障功能下降、消化道内代谢废物进入血液循环或为自闭症发病和使其核心症状加重的原因之一[11]。因此通过调整小肠气化功能，恢复胃肠道功能不仅可以明显提高ASD患者生活质量，也可以一定程度地改善其自闭症核心症状。

2 调整“小肠气化”是干预自闭症的有效途径

《景岳全书》曰：“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病……欲求其本，则止一气字足以尽之。盖气有不调之处，即病本所在之处也。”气的异常是百病的基础，本病从气而论，小肠气化异常是自闭症与胃肠功能障碍的共有病机。自闭症的病机复杂，可覆盖人体的形气神三个层面，病位也涉及多个脏腑，但其病性本质为虚所致神弱。《小儿药证直诀》云“儿本虚怯，由胎气不成，则神不足”，此为发病的先天基础。课题组认为调整小肠气化是后天病机变化的关键。所谓小肠气化，“气”是指小肠可以参与调节人体气机，“化”则是指小肠对饮食物的消化吸收。小肠主降，以通为用，与脾胃共为人体气机升降的枢纽，饮食物在体内的正常消化、转输、排泄，水谷精微的吸收、布散需要小肠气化与脾胃运化的共同支持。

自闭症患者临床常表现为“神弱”“五迟”“五软”等形神不足、发育迟缓之象。患者先天不足，脏腑形气难充，小肠气化失职，脾胃运化无力，故见胃肠功能障碍相关等症状。肠胃虚弱，气血生化乏力，又影响后天充养，以致脏腑精气更加亏虚，神机失养，加重自闭症状。自闭症与胃肠功能障碍关系紧密，如李素水等[12]发现自闭症症状越严重，胃肠功能障碍的发生率也会越高。自闭症患儿先天元气不足，脏腑亏虚，小肠失化，脾胃虚弱，水谷精微难以被摄取，肠腑传导异常，饮食物无以往下传递，残渣糟粕也无以转运排泄，可见食物不耐受、腹痛、腹胀、便秘等症状。“胃不和则卧不安”，这些消化道症状常严重影响患者睡眠[13]。肠气不舒，影响肝气疏泄，患者可见或情绪急躁易怒，或抑郁内向，不能支持正常的社交行为。肠腑气机不畅，中焦枢纽无力，水谷精微难以上归，宗气生成乏源，肺气虚则见患者低声喃喃自语；心气不足常见患者胆怯易惊、不能与人对视；小肠与心通过经脉络属相表里，受心之浊气，泻不藏，心藏神，心浊不能及时下泻则扰神而见意识精神障碍，如认知失常产生的异食、偏食、重复刻板行为。宗气无以充养元气，元气推动无力则见“五迟”“五软”等发育迟缓诸症。“病之生也，不离乎气；而医之治病也，亦不离乎气。但所贵者，在知气之虚实，及气所从生耳”，据此可通过调整小肠气化来恢复胃肠功能以及改善自闭症症状。

3 振腹推拿干预自闭症共患胃肠功能障碍的实施思路

振腹推拿是由北京中医药大学东方医院付国兵教授团队在臧福科教授所创立的松振法的基础上，将推拿导引相结合而形成的脏腑推拿体系[14]，现已广泛应用于治疗各类情志、内科、儿科、生殖等疾病[15]。振腹推拿手法以腹部振法操作为核心手法，基于“小肠气化”理论，以调形补气为手段，对恢复胃肠功能障碍相关症状效果明显，正如《素问·玉机真脏论篇》中言：“气盛形盛，气虚形虚，是相得也。”振腹推拿疗法不仅能振奋肠腑功能，促进生化气血，从调理神阙穴入手，还可升降人体气机、通调三焦，以推动元气阶梯转输，促进宗气生成布散。形气养神，神得滋养可改善自闭症症状，以收二病同治之效，最终达到气顺形正神安的目的。

3.1 振腹以振奋肠腑

《古今医统大全·刺节真邪》中载：“按摩者，开关利气之道，自外而达内者也。”推拿手法虽操作于体表，却可对内部脏腑器官产生疗效。摩揉法和振法是振腹疗法的主要手法，摩揉法是摩法和揉法的融合，医者操作时以术手大小鱼际在患者腹部做推收交替的旋转揉动操作，要求带动皮下组织，并产生透热入里的效果，使患者自觉有温热感。赵毅等[16]认为这种温热感不是单纯的热传导，可能与触发人体的某种产热机制有关。振法操作时以术手掌心对准患者神阙穴，掌根对关元穴，五指自然张开，拇指和小指置于两侧胃经循行之处，操作时以全掌、掌根、指尖交替用力而产生振动，并使振动以肚脐为中心向腹部深层组织和沿经络向远端放射。

胃肠功能障碍主要因为肠腑之气或郁滞，或虚弱，导致其蠕动节律紊乱、化物吸收水谷精微能力下降，进而可影响生长发育。摩腹、揉腹、振腹均从腹部入手，掌下即为小肠。摩揉法可以刺激局部组织温度升高，扩张组织毛细血管，增加血流速度、物质交换效率，以提高小肠的运化吸收能力，饮食营养摄取得以保证，可以有效缓解因吸收障碍导致的发育问题，从而为自闭症患者的生长发育提供物质基础；肠胃等空腔脏器对于振动所产生的组织张力变化较为敏感，振法可以透过各层腹壁组织传至小肠、大肠、胃等腹腔脏器，由外达内，调整恢复肠胃蠕动节律。振腹推拿在施术部位上直接作用于小肠，可以激发肠腑经气，提高胃肠运动活力，达到振小肠以助气化，调脾胃以促升降的效果。人体腹部气机顺畅，可有效减轻患者的腹痛、腹胀等不适症状；配合双手运腹法，胃肠节律恢复，则腹痛、便秘等症状可缓解；对于共患慢性胃炎的患者，以指或掌摩胸腹，使掌下透热以温运消瘀散结；以上诸症的好转，也可减轻自闭症患者的烦躁症状和自残自伤行为。

3.2 振腹可升降气机

“人以天地之气生，四时之法成”，中医认为人由“气”构成，其中元气是人体内最重要的气，元气在人体内正常地阶梯转输可以促进生长发育和生命活动的正常表达，故将元气称之为先天之本。元气贮存于丹田而根于肾，并可借助各脏腑之力通过三焦气路布散至全身。肝肾居于人体下焦，其气以升为和；心肺居于上焦，在此合成宗气并布散至全身，以形成人体之“正气”，其气以降为顺；脾胃居于中焦，脾气升清，胃气降浊，小肠主化共为气机升降的枢纽。而元气的阶梯转输，在下依靠肾间动气鼓动，在上借助宗气输布，在中需要脾胃转输。

《类证治裁》曰：“神生于气，气化神，形者神之宅。”气机升降有序，脏腑安和，此为正形安神之前提，是自闭症儿童生长发育的功能保障。振腹疗法操作于神阙周围及其深层的“丹田”，付国兵教授[17]认为通过振动脐下之动气，既可培补患者的先天元气，又能调节脾胃枢纽，斡旋气机。中焦气机顺畅，可助人体气机升降，下以温肾固精，上可补心安神，中以助肝疏泄，从而达到振小肠而益诸脏腑之效。脾胃肠功能健运，枢纽运转正常，三焦通路得以畅通，元气方可顺利布散，从而推动患者生长有力。心火下温肾水，使肾水不寒，肾水上济心火，使心火不亢；肺气清肃下行，以制肝气升发太过，肝气疏达上散，以助肺气宣发肃降，如此周流不息，人体气机顺畅，诸脏腑机能才能正常。除神阙穴外，还常点揉中府、云门、膻中、大包等穴位来促进患者大小周天的气机运行，以辅助元气运行至全身，从而敦促患者的发育。

3.3 振腹需形神同调

《黄帝内经》记载“得神者昌，失神者亡”，神是人生命活动的主宰。自闭症的本质是形气不足、生长发育的缓慢和异常所导致的神失所养，调神不离调形。《素问·阴阳应象大论篇》曰“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，对于自闭症患者的治则，需以补为主，形神并重。人体之神分藏于五脏[18]，《素问·宣明五气篇》曰：“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志，是谓五藏所藏。”《厘正按摩要术》：“脐通五脏，真气往来之门也，故曰神阙。”

道家认为神阙是神气出入人体的门户，《难经》认为下丹田是“性命之祖，生气之源，五脏六腑之本”，是任、督、冲三脉的起源[19]。振腹以神阙穴为中心，通过有节律的低频振动，刺激通至五脏，“施治于外，神应于中，使之升则升，使之降则降，是其神可使也”[20]。不仅如此，振于脐部，内达于丹田，促进元气从下丹田起，沿督脉上行入脑后，又从任脉经泥丸、膻中下行归于下丹田，如此周流可保清阳转至脑窍，浊阴下泄，从而促进神识清楚。任脉行于人体前正中线，可以调节各阴经元气，被称为“阴脉之海”，且脏腑募穴多位于任脉，以之平衡各脏腑精气，“阴平阳秘，精神乃治”；振腹时中指正对任脉，手下覆盖水分、下脘、中脘、气海、关元等穴位，配合通任脉、揉膻中、疏两胁等手法辅助元气归藏。以此可调节任脉经气，平衡阴阳。并且通过配合使用揉脊、捏脊、叩脊三步手法调脊柱，通督脉，点风池、风府、百会、本神、神庭五穴通窍，如此神窍得以充养，有望帮助患者恢复神识，减轻其自闭症状；对于自闭症患者发育异常所致“囟软”“语迟”等症，临床上通过归挤、按压、推按、梳理、整复等手法来调整自闭患者的方颅、解颅；在廉泉穴施指振法，或以短毫针速刺，可松舌本，以纠正患者吐字不清的症状；《灵枢·平人绝谷篇》曰：“神者，水谷之精气也”，神的运动变化需要水谷精气的滋养，最后以点揉足三里、丰隆、三阴交等穴收尾，以激发经气。

4 结语

自闭症患者共患胃肠功能能障碍具有高发病率的特点，相关数据[21-22]显示有超过三分之一的自闭症儿童患有慢性胃炎及慢性非特异性十二指肠炎。胃肠功能障碍相关症状也从多个方面影响自闭症患者，如食管反流日久可引起食管溃疡，慢性便秘、腹泻严重者可引起肛裂、痔疮甚至脱肛。这些情况使患者产生腹痛、腹胀、呕吐等不适症状，导致烦躁、怪声呼叫、攻击性行为和自残行为等问题的增加。现代医学认为，消化道症状的增加与核心症状的增加具有正相关性，由于胃肠道症状通常是可以治疗的，所以早期的识别干预具有重要意义[23]。

从“小肠气化”入手认识自闭症共患胃肠功能障碍的病机，胃肠道功能障碍既是其共患症状，又是自闭症的可疑病因，终止这个恶性循环非常有必要。振腹推拿通过调理小肠气化功能，促进脾胃生化气血，斡旋气机，对于调整胃肠功能疗效确切，最终形气神同调以治疗自闭症。推拿手法也可以通过刺激身体皮肤内的各种感受器，形成神经冲动刺激脑发育[24]。同时，振腹推拿无创伤性，无药物毒副作用，动作柔且易于接受，对改善自闭症患者共患症状效果明显，值得进一步研究和推广。