从《济生方》探讨严用和脏腑辨证中重视肾脏学术思想

张瀚月 张思超

南宋医家严用和，字子礼，生于江西庐山，行医数十年，积累了丰富的临证经验，著成《济生方》和《济生续方》。该书在病种上包括外感病及内伤杂病，旁及外、妇、五官诸疾，但侧重点在杂病[1]。其医论微言精要，遣方用药丝丝入扣，严谨不苟，一直受后世医家所推崇。严氏极为重视肾脏在脏腑辨证中的作用，辨治杂病善于从肾论治。通过补肾、固肾、温肾、滋肾等治法，及特殊的药物炮制法以治肾，治理肾脏以调和脏腑，以使疾病向愈。纵览历代医籍,融百家之长,对肾脏的生理、病理进行了深刻系统的研究。试将严氏从肾论治的有关论述做系统挖掘、整理，择要论述于下。

1 治虚贵在补肾

肾藏精，肾精化生肾阴肾阳是人体一身阴阳之根本。《素问·金匮真言论篇》云：“夫精者，身之本也。”精元贵在固守，严氏在《济生方·白浊赤浊遗精论治》中说：“夫精者，生之本也，五脏六腑皆有精，肾为都会，关司之所,听命于心。人能法道清净，精气内持，火来坎户，水到离扃，阴平阳秘，精元密固矣。”[2]111如果耗散肾精，或思虑不节，或嗜欲过度，或失志伤肾，或过投丹石，都会导致精元失守，继而变生他病。正如《济生方·肾膀胱虚实论治》云：“若快情纵欲，失志伤肾，过投丹石，因其虚实，由是寒热生焉。”[2]27因而在杂病的预防和治疗上，严氏一则善于补益肾脏，二则注重摄生保养。

肾为先天之本，主一身之阴阳[3]。严氏处理各种内伤杂病善于从肾论治，补益肾脏。譬如脚气、消渴、水肿、白浊赤浊遗精、腰痛、五痹、利病、虚损等病，其治法方药中均有补肾思想。严氏喜用大辛大热之附子，纯阳补督脉之鹿茸，金石剽悍之阳起石，以及官桂、肉苁蓉等温肾壮阳，补命门之火；生地黄、熟地黄、石斛、麦冬养阴生津，培补肾水；桑螵蛸、山茱萸、五味子、韭子固肾涩精；牛膝、杜仲、菟丝子、川巴戟补益肝肾。上述诸药皆入肾经，意在补肾填精，培元固本，精元密固，则百病随消。如脚气一病，一般认为，本病乃风毒水湿之气雍塞经络, 阻遏气血, 治疗上以宣通为主[4]。而严氏认为“观夫脚气，皆由肾气虚而生”[2]102，其中加味四斤丸，以肉苁蓉、虎胫骨、川牛膝等入肾之味补益肝肾，治疗脚气病系肝肾亏虚，精血不足又受风寒湿气之证。又如痹病，严氏提出痹病凡有五种，其中，“骨痹之为病，应乎肾”[2]118。黄芪酒方中虎骨、仙灵脾、川续断等补益肝肾，合祛风除湿之品，攻补兼施。再如淋利论治中的利病，严氏认为其病机系“肾脏有寒，寒积膀胱”[2]108，治法应“温固”。下元虚寒, 肾气不足, 膀胱气化功能失调, 闭藏失职不能制约水道, 故发生遗尿[5]。因而在破故纸丸中运用补骨脂(别皮：破故纸)温肾壮阳，固精缩尿以治利病之肾气虚冷证。菟丝子丸以菟丝子、肉苁蓉、附子、鹿茸等味，亦取温肾阳以固小便之法。

2 摄生贵在固肾

《素问·四气调神大论篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”严氏在学术思想上亦主张摄生保养，培护真元，从而防治疾病。在治疗虚损、中风、脚气、劳瘵等内伤杂病中体现充分。他在《济生方·虚损论治》中提到：“夫人禀中和之气以生，常能保守真元，何患乎有病焉？不善卫生者，思虑役其智，嗜欲乱其真，荣卫一虚，因兹积微成损，及损成衰，及其病也，既不能御气以全身，又不能饵药以延寿”[2]128，认为虚损病的发生源于不合理的生活方式，尤其是“思虑”和“嗜欲”，养生保健可保守人体之真元，预防疾病的发生。严氏在《济生方·中风论治》中亦强调：“或因喜怒，或因忧思，或因惊恐，或饮食不节，或劳逸过伤，遂致真气先虚，荣卫失度，腠理空疏，邪气乘虚而入”[2]1，提出中风病是由情志不调、饮食不节、劳逸失度等因素损伤真气，招致邪气侵袭。严氏认为脚气病“又当于四时中，仅加调摄。不得久坐、久立冷湿之地，暑月亦不当露坐湿处”[2]103，其防治在用药的同时亦须注意起居方式，避免久处湿地。对于劳瘵病，“先宜去根，次须摄养调治”[2]39，强调摄养调治在劳瘵病中的重要性。适当采用调整饮食、起居、劳逸等方法，才能取得满意的效果[6]。总之，严氏认为应避免不合理的起居方式、过度的七情六欲消耗人体真元之精，通过合理的调摄以培护真元从而预防疾病或驱邪外出。强调养生保健，培护正气，未病先防的思想。

3 暖脾贵在温肾

《难经·三十六难》曰：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。”肾为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源，两者互为先天后天，其关系为脾之生化依靠肾阳的鼓舞，而肾之封藏又依赖脾之生化阴津以蕴育[7]。严用和首次提出“补脾不如补肾”观点。他在《济生方·脾胃虚实论治》中言：“大抵不进饮食, 以脾胃之药治之多不效者，亦有谓焉……真阳衰虚，坎火不温，不能上蒸脾土，冲和失布，中州不运，是致饮食不进，胸膈痞塞，或不食而胀满，或已食而不消，大便溏泄，此皆真火衰虚，不能蒸蕴脾土而然”[2]24。肾阳不足，火不生土，肾阳不能上蒸脾土，中州不运，导致饮食不进，或者已食但不消化，大便溏泄[8]。除此之外，还可见腹部冷痛、下利清谷、五更泄泻、水肿等脾肾两虚证候。

严氏谓：“古人云：‘补肾不如补脾’余谓‘补脾不如补肾’。”肾气若壮, 丹田火经上蒸脾土, 脾土温和, 中焦自治, 膈开能食矣”[2]24。对于肾中真火不足，不能温煦脾土所致的脾阳亏虚，失于运化之证，单纯针对脾胃施药往往疗效欠佳。故应以补肾为主，温补肾阳，肾阳上蒸脾土，从而温运脾阳。采用“补火生土法”，临床上往往疗效显著。明·王肯堂《证治准绳·杂病证治类方·泄泻》中对四神丸温肾暖脾，涩肠止泻有着相关记载，临床中多用于治疗脾肾阳虚之肾泻[9]。四神丸以补肾为主而非单纯补脾，亦是此理。

有关“补火生土法”，许叔微亦在《普济本事方》中说：“盖因肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食。譬如鼎釜之中, 置诸米谷，下无火力，维终日米不熟，其何能化。”故在二神圆方中，以补骨脂四两补肾壮阳，温脾止泻，取温肾阳以补脾阳之用，又以盐汤送服，入肾以补肾。使真火上蒸，脾土温煦，与严氏补真丸有异曲同工之妙。明赵献可认为“欲补太阴脾土, 先补肾中少阴相火”。与严氏“补脾不如补肾”思想，不谋而合。

4 清心重在滋肾

严用和重视心肾二脏的关系，主张滋肾水以济心火。在治疗白浊赤浊、遗精、虚损、消渴等病中，别具匠心。他在《济生方·白浊赤浊遗精论治》中谓：“心受病者，令人遗精、白浊；肾受病者，亦令人遗精、白浊。此皆心肾不交，关键不牢所致也。”[2]111一般认为，精浊大多由于湿热瘀阻所致[10]，而严氏认为，遗精、白浊二证，病机皆源于“心火炎上而不息，肾水散漫而无归，上下不得交养，心肾受病”[2]111。心火上炎，肾水耗散，心肾不交，而生遗精、白浊。因而在治法上，注重温固肾精，镇心安神，提出“肾病者，当禁固之”，“心病者，当安宁之”[2]112。创制秘精丸，其中韭子、菟丝子、桑螵蛸壮阳固精；龙骨、牡蛎重镇安神，收敛固涩。全方共奏温肾助阳，固精缩尿之功，治疗下焦虚寒所致的小便白浊。另有固精丸，以肉苁蓉、川巴戟、阳起石、鹿茸、鹿角霜、韭子等大队温补之品壮肾阳，益肾精，治疗嗜欲伤肾，精元不固所致的梦遗白浊。两方皆通过温肾固精，肾水充以镇心火，交通心肾以平和人体之阴阳。正如严氏云：“水欲升而沃心，火欲降而温肾，如是则坎离既济，阴阳协和，火不炎而神自清，水不渗而精自固。”[2]130另外，严氏运用该法主张配伍“中和之药”调和脾胃，以助心肾水火交通。脾胃为人身气机之枢纽，心肾水火之交通亦需经脾胃协助，脾胃升降相因，利于心神水火上通下达[11]。

严氏治疗消渴病提出“消渴之疾，皆起于肾……遂使肾水枯竭，心火燔炽，三焦猛烈，五脏干燥，由是消渴生焉”[2]106，指出消渴病机与肾水亏，心火亢，水火不济密切相关。严氏运用加减肾气丸治疗肾水不足，心火自用之消渴，以鹿角、官桂、沉香温助肾中之真阳；熟地、山茱萸、山药、五味子滋益肾中之真阴；白茯苓宁心安神。肾精充沛，则能上济心火，心肾相交，水火既济，病乃自除。荠苨丸清热降火，滋阴补肾。其中熟地、石斛养阴补肾，鹿角、猪肾补益精血；茯神、磁石镇心安神；玄参、地骨皮滋阴而降虚火。亦属滋肾上济心火之用。

5 炮制重在入肾

严用和用药稳妥简严，务求实效。炮制方法及煎法服法也注释详明，别具特色。尤其是部分入肾经的药味，通过特殊的炮制加工过程可有效增强其走肾入肾的药效。在治疗腰痛、五劳六极、虚损、白浊赤浊遗精、淋利、秘结、脚气、劳瘵、眩晕、消渴、泄泻、中风、心痛、积聚等内伤杂病中均有体现。兹述如下。

5.1 炒制以增温补之功

杜仲，性温，味甘，归肝、肾经，具有补肝肾，强筋骨，安胎的功效[12]。严氏在二至丸、羊肾丸等补肾方中运用杜仲注释“去皮，锉”，“炒去丝”或“炒丝断”或“炒令丝断”。《太平惠民和剂局方》曰：“令无丝为度，或只锉碎以姜汁拌炒，令丝绝亦得。”杜仲历代炮制标准以炒制“断丝”为度。严氏立方多用丸剂、散剂，杜仲“炒去丝”有利于入丸散，便于称量和调剂，防止药断丝连，不便分拣之弊。另外，杜仲炒制后有利于有效成分的煎出，比生用更增其温补之功，炒后杜仲还能增强补益肝肾之效。

5.2 酒浸、焙以助入肾

肉苁蓉味甘，微温，有补肾阳、润肠燥之功，严氏在“固精丸”“磁石丸”“补真丸”“苁蓉丸”等7首补肾方中要求肉苁蓉的炮制法取“酒浸，焙”，还有“阳起石丸”“韭子丸”等6首方剂取“酒浸”。宋代《博济方》曰：“酒浸三日细且焙。”《太平惠民和济局方》载：“凡使，先须用温汤洗，刮去上粗鳞皮，切碎，以酒浸一日夜，漉出焙干使。”酒制可以温通经脉，增强补肾壮阳，益精养血的作用。现在各省市自治区颁行的炮制规范也大多认为酒制可避免滑肠致泻的副作用，同时增强温肾助阳的功能[13]。

菟丝子味辛、甘、平，有补益肝肾，固精缩尿，明目止泻之效。晋代《肘后备急方》中首次记载了采用“酒渍服”方式炮制菟丝子。菟丝子酒制偏于温补脾肾，因而肾阳虚者可选用酒制品。另有研究表明，酒制后可增加温肾壮阳的作用，使药材便于粉碎，达到提高煎煮效果的目的，为较常用的炮制方法[14]。

除此之外，还有诸如“熟地黄，酒蒸，焙”，“川牛膝去芦，酒浸”，“虎胫骨，酥炙”等，均可提升药效，服务于严氏从肾论治的治疗思想。总之，《济生方》不仅立论精要，用药严谨，而且讲究炮制服法。故元代吴澄称赞其“予喜《严氏济生方》之不泛不繁，用之辄有功”(《古今通变仁寿方序》)。

6 临证慎辨虚实

关于肾病的认识，一般认为“肾无证实”，只有虚证[15]。但严氏认为：“若快情纵欲，失志伤肾，过投丹石，因其虚实，由是寒热见焉”[2]27，明确提出肾病有虚实寒热之分。又提出“方其虚也，虚则生寒”[2]27，肾虚多为虚寒证；“及其实也，实则生热”[2]27，肾实多为实热证。在证候上，肾虚寒，症见“腰背节痛，不能俯仰，足胫痠弱，多恶风寒，手足厥冷，呼吸少气，骨节烦疼，脐腹结痛，面色黧黑，两耳虚鸣，肌骨干枯，小便滑数，诊其脉浮细而数”[2]27。肾实热，症见“舌燥咽肿，心烦咽干，胸胁时痛，喘嗽汗出，小腹胀满，腰背拘急。体重骨热，小便赤黄。足下热痛，诊其脉浮紧”[2]27-28。肾实热证作为肾实证中常见分证, 其症状表现以本脏实热及相关脏腑实热为主[16]。

在治法上，肾虚寒证，严氏主张温肾壮阳填精，创阳起石丸。本方主肾阳虚乏之证。阳起石、石钟乳壮阳益精，培补命火；配伍肉苁蓉、鹿茸、韭子、菟丝子、蚕蛾滋肾填精，以助金石温肾之力；桑螵蛸、山茱萸、山药滋肾涩精，阴中求阳；佐以沉香温肾纳气，青盐咸寒以防阳热伤阴。诸药配伍，共奏温肾助阳，滋益肾精之功。肾实热证，治宜清热渗利滋阴，如玄参汤。本方症见心胸烦闷，耳听无声，四肢拘急，腰背俯仰强痛。以生地、麦冬、玄参三味滋肾阴抑肾火，壮水之主，以制阳光；羚羊角清肝泄火，实则泻肾；黄芩清泻上焦之热；赤茯苓、通草分利下焦湿热，上清泄，下渗利，祛除热邪；佐以菖蒲芳香开窍，取宣导之功，五加皮补肝肾强筋骨。全方共奏清热渗利,壮水制火，使邪热无羁留之弊[17]。

肾与膀胱相表里，肾脏有热，热留膀胱，可造成膀胱实热。严氏擅用木通、车前子、滑石、赤茯苓、木猪苓、冬葵子、淡竹叶等淡渗之品利水通淋，使热邪随小便而出，加之苦寒之品清热，取清泻渗利之法，如葵子汤。肾虚下寒，失于温煦可致膀胱虚冷。严氏以此学术思想论治淋利，提出淋病系“肾脏有热，热流膀胱，流入脬脏”[2]108，属肾实热证，治宜“清利”，如通草汤、小蓟饮子；利病系“肾脏有寒，寒积膀胱，注入脬脏”[2]108，属肾虚寒证，治宜“温固”，如破故纸丸、菟丝子丸等。总之，严氏认为，肾病亦分寒热虚实，临证须详辨病性，随证治之。

7 治肾精于配伍

7.1 刚柔相济

严氏用药组方贵乎配伍，刚柔相济是严氏独创的配伍方法。严氏善用此法治疗虚损。他在《济生方·虚损论治》中说：“后方所载，药性平补，柔而不僭，专而不杂，间有药用群队，必使刚柔相济，佐使合宜，可以取效。”[2]129考虑到肾恶燥这一生理特性，严氏提出在补肾剂的选药组方上，用一“刚剂”的同时，须同时用一“柔剂”以制约刚性，以达到刚柔相济，取效迅捷的目的。如刚烈性燥的附子，与甘温阴柔的人参、沉香、鹿茸或黄芪配伍使用，补肾的同时，又可免于耗气伤阴之弊。严氏治疗肾脏虚弱之证，采用十补丸，在金匮肾气丸基础上加鹿茸、五味子两味。以附子辛温壮阳之刚，配伍鹿茸、五味子甘酸滋养之柔，体现了刚中寓柔，柔中寄刚的配伍特点。又如玉关丸，方中用附子、巴戟等辛温刚燥之品，配伍鹿茸、柏子仁、五味子、石斛等甘润阴柔之味以治诸虚不足。刚柔相济，亦合此理。

7.2 阴阳相须

严氏补肾，善于阴中求阳，阳中求阴。在治疗眼病、白浊、赤浊遗精等病中善用此法。如眼病系肾气不足之证，严氏采用阴中求阳之法。在补肾阳时, 稍添补阴之品, 使得温补而不刚燥, 并助阳气化裁有源[18]。运用补肾丸，以磁石、菟丝子、肉苁蓉、沉香等温热之品温肾壮阳的同时，又配伍石斛、覆盆子、五味子、楮实子、枸杞子等阴柔之品滋阴益肾，使肾阴足而肾气自充。又如肾脏虚损,阳气全乏之证，严氏以阳起石丸，在温肾壮阳的同时，又配伍山药、山茱萸、桑螵蛸以滋阴涩精，两方皆有阴中求阳之妙。阳中求阴，如梦遗白浊病，系嗜欲伤肾，精元不固之证，严氏以固精丸，大辛大热之附子补命门之火，鹿茸、阳起石、鹿角霜、肉苁蓉、韭子、川巴戟温壮肾阳，提阳固气，肾阳充而肾精封固，有阳中求阴之意。

7.3 动静结合

滋补最忌壅滞，在运用滋腻之品补益的同时还须配伍渗利、理气或行血之动药，以期通补结合，补中寓泻，补泻并用。严氏以此法治疗水肿、眼病、白浊赤浊遗精等。在水肿病的论治中，证属肾虚腰重脚肿，小便不利，严氏运用加味肾气丸，以桂枝、附子、山药、山茱萸滋生肾气的同时，又配伍茯苓、车前子、泽泻渗湿泄浊，通调水道；牡丹皮入血分，行血活血以利阴中之滞。加味肾气丸方集补阴益气、利水泄浊、活血散瘀、化气通阳于一剂[19]。补泻兼施，体现了动静结合的特点。故张景岳称此方配伍“补而不滞，利而不伐”[20]。又如，治疗肾虚少气的鹿茸丸中，严氏在温肾益气的同时，又入泽泻一味，淡渗利湿；眼病论治中补肾丸，在大队补肾药味中，加车前子一味；固精丸中，用白茯苓。上述动药与静药配合运用，动静结合，收补而不滞之效。

7.4 使药配伍盐汤、盐酒送服

在服药方法上，如调制肾脏的丸丹，严氏多采用盐汤、盐酒送服。盐，味苦、咸，性寒。《素问·阴阳应象大论篇》云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。故肾不足时可补之以咸味。”[21]《本草纲目·食盐》云：“故服补肾药用盐汤者,咸归肾,引药气入本脏也。”《素问· 宣明五气篇》曰“咸入肾”，故盐味咸可引药入肾，直达病所。取盐汤送服丸丹，一是取咸走肾，肾不足补之以咸味；二是以盐作为引经之药，引药气入本脏。

酒有散寒滞、开瘀结、通血脉的作用。酒性热，在补肾方中运用可加强温肾壮阳之力。另外，酒可使丸剂中的某些有效成分溶解,被机体充分吸收；酒性走升，可加快药力运行[22]。

8 结语

综上所述，严用和在《济生方》中，多处贯穿从肾论治思想，为脏腑辨证提供了新思路。不仅发展了命门学说，还对后世温补学说的兴起，提供了理论源泉。其有关治肾的制方法度和药物炮制服法，给后世临床治疗学产生广泛深刻的影响，丰富了中医方剂学的内容,为从肾论治内伤杂病的临床治疗提供了可靠依据和借鉴。