基于火郁视角的升降散治疗温疫的理论探析

胡勇 何伟 佟雅婧

《伤寒瘟疫条辨》言温疫“火热内伏，三焦怫郁”，以“升降散”为治疫之主方，收效卓著，由此形成以温病学说为基础的温疫辨治理论，后世医家多有推崇。蒲辅周言：“治温疫之升降散，犹如四时温病之银翘散”[1]，并将之广泛用于各种感染性疾病。温病大家赵绍琴先生更将升降散作为“火郁发之”的代表方，临证但见火郁而心烦急躁，心中愦愦然，莫名所苦者或杂病而见火、痰、瘀阻滞经脉之升降散方证者，皆用此方治疗[2]。目前，升降散更广泛运用于中医药防治新冠肺炎的诊疗实践之中，有学者对不同版本的中医诊疗方案进行整理、分析，发现升降散的使用频率位列第二，仅次于麻杏石甘汤[3]。然而对于升降散治疗温疫的证机内涵尚未完全明晰，本文拟从“火郁”视角探析升降散治疗温疫的方证特点及应用机制。

1 温疫为感触温热疠气所致

温疫是指一类具有强烈致病性和传染性的疾病，其发病多由感触温热疠气或杂气所致，属于广义“瘟疫”的范畴。《内经》于“疫”“疠”之分，则谓天运化“疫”，地运化“疠”，二者不过上下刚柔之异，又以五行统之，即所谓“五疫”。而按之实际，则“疫”“疠”皆有寒、温之别，“温疠”“温疫”多，而“寒疠”“寒疫”少[4]。《素问·本病论篇》指出：“温疠暖作，赤气彰而化火疫。”《素问·六元正纪大论篇》亦言：“其病温疠大行，远近咸若。”因此后世医家多将温疫归属于“火疫”，将其纳入温病的范围，如吴又可《温疫论》言“夫温者热之始，热者温之终，温热首尾一体，故又为热病即温病也。又名疫者，以其延门阖户，如徭役之疫，众人均等之谓也”，认为温热病与温疫都具有传染性，名异而实同。陆九芝《世补斋医书》则称“温为温病，热为热病……与瘟疫辨者无他，辨其传染不传染耳”，认为温病与温疫二者的区别主要在于温疫有传染性而温病无传染性。二者的观点皆有片面之处，温病与温疫的区别主要在于温疫具有强烈传染性，能够导致大流行；温病则有的不传染，有的传染不会导致大流行，因此不能称之为“疫”，即温病的范围广，温疫的范围窄，“温病”包括“温疫”[5]。

2 “火郁”是温病及温疫的重要病机

“火郁”一词首见于《内经》，《素问·六元正纪大论篇》中言：“火郁之发，太虚肿翳，大明不彰，炎火行。”郁者，抑遏也；火郁为火热遏伏于内不得透发之义。火郁产生的根本原因在于气机郁遏不达，升降出入不利，阳气失于冲和之性[6]，郁而化热，进而出现种种证象，如《素问·六元正纪大论篇》中所罗列的“少气，疮疡痈肿，胁腹胸背……疡痱，呕逆，瘛瘲骨痛”等。《内经》提出“火郁发之”的治疗原则，概言之为清、透二字，有热当清，有郁当透，“畅达气机，祛其壅塞”，使郁火得以透达发越，堪为后世圭臬。

金元医家刘河间认为表里内外诸热证者皆在于“阳气怫郁”，《素问·玄机原病式·六气为病篇》曰：“郁，怫郁也。结滞壅塞而气不通畅，所谓热甚则腠理闭密而郁结也。”在治疗上，刘氏则主张“一切怫热郁结者，不必只以辛甘热药”，而应以清宣透泄为治，创立辛温寒凉，表里双解之防风通圣散方证，使火郁的治疗有了新的突破。明清时期，温病学派认为温病卫、气、营、血四个阶段均可出现火郁之证[7]，正如《温热论》言：“热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初延气分，久延血分。”在治疗上主张轻灵流通、开泄郁滞，根据病程分别采用辛凉宣透、透热转气、凉血散血之法。同时，火热怫郁也是温疫发病的重要机理，《伤寒瘟疫条辨·温病脉证辨》言：“温病得天地之杂气，受病于血分，由口鼻入，直行中道，流布三焦，散漫不收，去而复合，受病于血分故郁久而发。”杨栗山明确指出温疫怫热在里，由内达外的特点，秉承“火郁发之”的制方理念，订立以升清降浊、表里双解的升降散为主方治疗温疫，进一步拓展和深化了“火郁”理论的应用范围。

3 升降散本为温疫而设

升降散原名赔赈散，出自陈良佐《二分析义》，制方人已不详。《伤寒温疫条辨》指出：“是方不知始于何氏，《二分析义》改分量服法名赔赈散，用治温病，服者皆愈。”杨栗山将其辑录于《伤寒瘟疫条辨》并更名为升降散，组成：白僵蚕(酒炒)二钱、全蝉蜕(去土)一钱、广姜黄(去皮)三分、川大黄(生)四钱。上为细末，合研匀，用黄酒一盅，蜂蜜五钱，调匀，冷服，中病即止。

《伤寒瘟疫条辨》将此方列为治疫十五方之总方，主治温病，表里三焦大热，其证不可名状者。升降散方后按中记载了二十二组征象，归纳起来可分为七类[8]：(1)升降失调，如头痛、眩晕、胸膈胀闷，心腹疼痛，呕哕吐食；上吐下泻，身不发热者；腹痛雷鸣，小便不通，大便久泻无度者；(2)正邪交争，如憎寒壮热，骨节酸痛，饮水无度者；(3)气分炽热，如身热如火，烦渴引饮；四肢厥冷、身冷如冰，而气喷如火，烦躁不宁；咽喉肿痛，痰涎壅盛者；(4)气血两燔，如斑疹杂出，有似风丹风疮，甚至遍身红肿发块者；(5)血热妄行，如血从口鼻出，或目出，或从大便出；小便涩淋如血，滴点作痛，不可忍者；(6)热盛生风，如肉瞤筋惕，舌蜷囊缩，舌出寸许，搅扰不住者；(7)窍闭神昏，如谵语狂乱，不省人事，如痴如醉者；或热盛神昏，形如醉人，哭笑无常，手舞足蹈，如见鬼神者。种种症状无不表明杂气侵犯人体后，火热怫郁表里三焦，升降失调之象。

杨栗山将赔赈散更名为升降散的理由有二：一是取意于本方的功效，“僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消”；二是效法河间双解散之透邪解郁之法意，其云：“名曰升降，亦双解之别名也。”杨栗山以“火热怫郁”立论辨治杂气所致温疫，火热内伏是升降散的证机所在，同时也是本方运用于温疫的重要理论依据[9]。

4 火郁是温疫发病的重要病理机制

4.1 温疫发病的主要形式为杂气所犯，表里两感

杂气为疠气的别称，是导致温疫发生的主要原因。《伤寒瘟疫条辨·温病与伤寒根源辨》指出“杂气者，非风非寒非暑非湿非燥非火，天地间另为一种偶荒旱潦疵疠烟瘴之毒气也”。杂气侵犯人体，自口鼻而入脏腑，由血分而发出气分，其发病形式与伤寒不同，多表现为两感发病。杨栗山认为“两感”为“表里俱病，阴阳并传，谓之两感，乃邪热亢极之证”，其传变次序为太阳与少阴同病、阳明与太阴同病、少阳与厥阴同病三种类型。根据现有临床资料，可知肺系疫病如重症急性呼吸综合征、新冠肺炎医学观察期其表证较为轻微，甚至无表证，多伴有气机不畅，升降失常的胸闷、心烦、低热、腹泻等火郁证候[10]，提示本病发病多属于太阴与阳明两感，病位多在肺与脾胃。杨栗山指出杂气温病，其发病“内之郁热为重，外感为轻”，甚至“无外感而内之郁热自发”，可见表里两感，火热怫郁是温疫初起的重要病机。

4.2 温疫的病机内涵是升降失调，气化不利

《素问玄机原病式·热类》言：“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅。”火热内伏，气机怫郁，三焦气化不利，水液不得宣通，则湿浊内生。正如《宣明论方·水湿门》言：“湿本不自生，因于火热怫郁，水液不得宣通，即停滞而生土湿也。”湿热相合，郁闭肺窍，气化不利，宣肃失司。《伤寒温疫条辨》言“温病怫热内郁咳嗽”，故温疫初期多见身热不扬、干咳、舌红苔黄腻之证，久之可见郁热化燥伤津，干咳或痰少而黏、口燥咽干或咽痛等[11]。湿热搏结，侵犯膜原，弥漫三焦。三焦者，内通厥阴，外联少阳，又为孤府，内藏相火，火热内伏，两阳相搏，气机郁闭则邪无出路，窜攻上下，波及相关脏腑，出现种种复杂见症[12]。此时患者全身症状突出，症见反复发热，可伴有胸闷、气短、喘促、心烦，少数患者伴有恶心呕吐、腹泻或大便粘滞不爽等症状。种种表现，无非火热怫郁，三焦气化不利，升降失常之证。

4.3 温疫病机演变的关键为邪入气营，耗血动血

火热怫郁，邪入气营，逆传心包，而成耗血动血之势，出现郁热迫血妄行或郁热煎熬阴血成瘀之势。《伤寒瘟疫条辨·吐血》言：“温病吐血与衄血，皆属热毒内郁，经络火盛，火载血液而妄行。”疫毒闭肺，灼伤营血，可见高热喘促、咳吐黄痰，或咳血、衄血，出现紫绀、胸闷、喘促加重，舌紫暗，苔黄厚腻，脉弦滑数急或浮大无根，可伴有阳明热结腑实或蓄血之证，病情较为凶险[13]。若热灼心包，神机闭阻，出现神昏、谵语之证，如《伤寒瘟疫条辨·谵语》言：“热邪深入，蓄于胸中，则昏其神气。”若不能及时截断病势，则会进一步出现烦躁、四肢厥冷而胸腹灼热等内闭外脱之象，是为火热怫郁，邪入气营，气血两燔之证。

4.4 温疫后期病情转归的机制为耗气伤阴，主客交浑

火热久稽，成湿化燥，邪气入营，复因药邪，皆能耗气伤阴，出现正虚而郁火不得外发，留而不去，与血脉合而为一的“主客交”。《温疫论·主客交》言：“客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解。”主客交浑为温疫后期正气亏虚而余毒留恋之证，正如《伤寒瘟疫条辨·复病》言：“温病邪热自内达外，血分大为亏损，无故最善反复。”此时患者全身症状已明显改善，偶有轻咳少痰或无痰，低热、口干或泛苦、心烦或困倦乏力、纳差、大便不畅或粘滞不畅，舌红苔薄白或见裂纹等气阴两伤或阴虚血瘀之证[14]。若后期调养不当，或杂投温补，或情志怫郁，或饮食不慎，或劳逸失度，可致余热复炽，怫郁再起，病情反复。

5 火郁发之是温疫治疗的重要思路

5.1 辛凉宣散，表里双解是温疫初起的首要治则

“火热怫郁”是温疫的重要病机，故“火郁发之”是升降散治疗温疫的证机所在。《类经》在注解“火郁发之”时，指出：“凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发。”而温疫初起，郁热由里达外，此时治疗当以辛凉透邪，疏解郁热为第一要法[15]。如《伤寒瘟疫条辨》明确指出：“盖温疫热郁自里达表，亦宜解散，但以辛凉为妙。”升降散中僵蚕、蝉蜕辛凉透邪，达热出表，大黄、姜黄苦寒降泄，泻热于里，有辛凉宣散，表里双解之功。温疫初期，郁热在内，表证明显者，用升降散加味，为因势利导，内外分清之法，而为“火郁发之”治法的重要代表。

5.2 升清降浊，疏利三焦是温疫中期的重要治法

温疫火热怫郁，里气郁结，秽浊阻塞，升降失调，三焦气化不利，常见小便淋漓不畅或小便不通，或阳明热结，腑气不通之证。故升清降浊，疏利三焦也是升降散治疗温疫的重要治法。《伤寒瘟疫条辨》称僵蚕“清化而升阳”；蝉蜕“清虚而散火”；大黄“大寒无毒，上下通行”，姜黄“祛邪伐恶，行气散郁”。方中蝉蜕、僵蚕能使三焦清气上升、外达，大黄、姜黄能使邪热下行，疏通里滞，具有升清降浊，疏利三焦之用。温疫中期，邪气入里，邪盛势急，蕴火化毒，内闭肺窍，碍脾化湿，郁遏三焦，气机逆乱，升降失常，可见发热面红，咳嗽，痰黄粘少，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤等症状[16]，可以升降散加减或合用他方，随证治之。

5.3 透热转气，营血两清为温疫极期治疗的关键

温疫极期，火热怫郁，热入营血，气血两燔，多见气分热盛或热邪壅遏，迫血妄行之证。《温热论》言：“乍入营血，犹可透热，仍转气分而解。”升降散中蝉蜕、僵蚕疏气分之邪，姜黄散气分之郁，大黄泻气分之热，能宣通郁滞，上清下夺；热邪弥漫三焦，邪入营血，壅遏血络，升降散中僵蚕、蝉蜕辛凉开泄，大黄苦寒降泄，凉血活血，无凉血止血药寒凉遏伏，血止留瘀之虞，全方功能透热转气，气营两清，澄本清源。对于温疫毒入营血、气血两燔之证，可以清瘟败毒饮合升降散治之。

5.4 补泻兼施，分离主客是温疫后期的重要治法

温疫后期，邪伏阴分，主客浑受，正气亏虚，邪毒留恋。此时补益则邪火复炽，清泻则伤脾胃，滋阴则胶邪愈固，疏散则络虚精损，其治法当以补泻兼施，调和气血，分离主客[17]。《温疫论》疫病后期“主客交证”三甲散中就含有“僵蚕—蝉蜕”这一药对。升降散中僵蚕、蝉蜕为虫类药，具搜剔经络，活血祛瘀之能。《临证指南医案》言“邪留经络，须以搜剔动药”，指出虫类药借搜剔以攻通邪结，“飞者升，走者降，血无凝滞，气液宣通”。僵蚕、蝉蜕作为虫类药，皆有入络搜剔，散结消滞之用，大黄、姜黄活血化瘀、破血通经，共奏调和气血之功。温疫恢复期若正气已虚，而邪气未尽，可视不同证型给予健脾益气、生津养血、益气养阴之剂合以升降散则补泻兼施，而能分离主客，促进康复。

6 升降散治疗温疫的用药特点

6.1 同气相求，性清化浊是祛除杂气的机理所在

升降散以“僵蚕—蝉蜕”药对主治温疫，是法象用药思维在温疫治疗中的具体体现，正如《周易·乾》所言“同声相应，同气相求”。杂气多夹杂秽浊之气侵犯人体，三焦气化不利导致温疫。《伤寒瘟疫条辨》言僵蚕“得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳……引清气上朝于口”，又得金水之化，僵而不腐，“温病火炎土燥，焚木烁金，得秋分之金气而自衰，故能辟一切怫郁之邪气”。蝉蜕为清虚之品，得清阳之真气，气清性洁，“饮露得太阴之精华，所以能涤热而解毒也”。两药相伍，性清化浊，与人体清阳之气同气相求，而能祛除秽浊杂气[18]，正如《伤寒瘟疫条辨》所言：“因其气相感，而以意使之者也。”

6.2 透邪解郁，清热解毒是“火郁发之”的直接体现

温疫具毒火之性，多见火热炽盛之证，后世医家多以苦寒直折，清热解毒之法治之，但火热怫郁，一味苦寒则有遏伏之虞，故须宗“火郁发之”经旨，于清热解毒之中而寓透邪解郁[19]，如喻嘉言《尚论篇》言治疫病宜“升而逐之，兼以解毒”；升降散僵蚕、蝉蜕相伍辛凉透邪，佐以姜黄辛温疏散，流通气血，大黄苦寒直折，清泄郁火，以米酒引之上行，蜂蜜润之下导。全方寒热并用，一为清透在里之郁热，针对火郁证自血分而发气分者；一为宣透腠理郁闭之邪，针对火郁证而有表证者。透邪解毒法正是“火郁发之”原则在升降散治疗温疫中的直接运用。

6.3 因势利导，逐秽通下是“引而竭之”的具体应用

杨栗山承《温疫论》疫邪“既传入胃，必从下解”之论，指出“温病之邪，直行中道，初起阳明者十八九”，强调火热怫郁，里气郁结，秽浊阻塞，多见阳明腑实之证，应下不嫌早。其所订立的升降散方证从剂量上看，生大黄用量最重，为四钱，其用意在于因势利导、逐秽通下，给邪气以出路，燥结解则火郁散[20]。《伤寒瘟疫条辨》中以升降散为总方的“治温十五方”如加味凉膈散、解毒承气汤等方皆合用承气辈引而竭之，深得“承气本为逐邪而设”之义。

7 结语

中医临床疫病以温疫居多，常见火热怫郁病机，因此“火郁发之”的治则就具有重要的理论与实践价值。“火郁发之”其内涵主要在于因势利导，驱除外出[21]，在应用之时，强调用升散、透散的方法散邪出表，清热散火，枢转气机。由于疫病病因各异，病机传变规律不同，复因治疗与体质差异，导致疫病过程中出现火郁的病证表现不同，故其具体治法表现各异，而升降散方证中所蕴含的治疗思路与制方理念，正是“火郁发之”这一原则的充分体现，《伤寒瘟疫条辨》更将其作为治温之总方，强调其应用关键在于“察证按脉，斟酌得宜”，紧扣“火郁”的病机，从中可见温疫辨治病证结合思路之端倪[22]。基于“火郁发之”的升降散方证显示了中医经典理论在疫病防治中的独特优势，值得进一步深入挖掘、探讨其作用机制，拓展其临床应用范围。