基于《黄帝内经》营卫理论从“瘀血”论治不寐

袁源 罗斌

失眠是临床常见病、多发病，多见于中老年人，属于中医“不寐”范畴。“不寐”一词首见于《难经·四十六难》，《黄帝内经》并无此名，而称其为“目不瞑”“不得卧”“夜不暝”“卧不安”等。现代中医治疗不寐多从肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚等证型论治。然而中老年人不寐持续日久，中医从以上证型论治往往收效甚微。清代王清任明确指出瘀血可导致不寐，运用活血化瘀法治疗不寐，所创血府逐瘀汤治疗不寐久证、痼疾常获奇效。王清任瘀血治疗不寐理论可追溯至《黄帝内经》。《黄帝内经》以营卫理论论述睡眠与不寐的发生机制，且虽无“瘀血”一词，但其“血凝泣”“留血”“恶血”“血脉凝泣”“脉不通”等词语，均包含“瘀血”的含义。现从《黄帝内经》营卫理论及“瘀血”“不寐”相关原文出发，以“瘀血”论治不寐，阐述“瘀血”导致不寐之病机、治法。

1 营卫调和是睡眠的生理基础

《黄帝内经》认为睡眠的产生、维持与营卫气血运行密切相关，营卫调和是睡眠的生理基础。《灵枢·口问》[1]247曰：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”睡眠和觉醒的产生取决于阳气和阴气的盛衰，阳衰阴盛则入睡，阳盛阴衰则觉醒。而《灵枢·大惑论》[1]541则进一步阐述了阳气和阴气的具体内涵，言：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”卫气白昼时行于阳分，夜晚行于阴分，夜晚进入阴分则阳气尽，因而睡眠，清晨时进入阳分则阴气尽，因而觉醒。《灵枢·营卫生会》[1]176云：“营在脉中，卫在脉外，营周不休……阴阳相贯，如环无端……平旦阴尽而阳受气矣。……日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。”营气行于脉中，卫气行于脉外，营卫二气交会相贯，运行不休，而营气和卫气在夜半子时正常交会就会产生正常的睡眠。睡眠的产生和维持除了营卫调和之外，还需要气血充盛、脉道通畅等条件，正如《灵枢·营卫生会》[1]177所言：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜暝。”气血充盛则营卫运行有力，脉道通畅则营卫畅行无阻，气血、脉道二者互相影响、协同作用，保证营卫正常运行，则人白天精神焕发，夜晚安然酣眠。此外，阴跷脉和阳跷脉也参与睡眠、觉醒。《灵枢·寒热病》[1]196曰：“足太阳有通项入于脑者……入脑乃别阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”《灵枢·脉度》[1]174亦云：“跷脉者……气并相还，则为濡目，气不荣则目不合。”阴跷脉和阳跷脉主司眼睑开合，阴跷脉和阳跷脉气血充足，正常交会，则眼睑可开合如常，作为营卫调和之辅助而确保睡眠正常产生和维持。

2 瘀血所致营卫失和是不寐的病机

《黄帝内经》认为不寐的总体病机为营卫失和，具体表现在卫气由阳入阴的通路被阻，阳不入阴，则目不暝，如《灵枢·大惑论》[1]541言：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”根据内经相关原文可知瘀血阻络则是导致营卫失和，人不得卧的重要病机，以下分别论之。

2.1 气虚血瘀，营卫滞涩

中焦脾胃运化水谷精微而生营卫之气。正如《灵枢·营卫生会》[1]176所言：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”因此营卫之气的盛衰与脾胃运化功能密切相关。若脾胃运化功能不足，营卫气血来源匮乏，则营卫之气虚衰。气为推动血液运行的动力，气虚则鼓动血液运行之力不足，血停而为瘀。《灵枢·营卫生会》[1]177言：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相抟，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。”老年人脾胃运化功能衰退，气血生化不足，故血行无力，脉道艰涩，卫气内伐而不寐。“气道涩”即有瘀血内停之意，如《灵枢·经脉》[1]124所云：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”因此气虚无力推动血行而生瘀血，瘀血阻滞气机，营卫滞涩而失和，发为不寐。

2.2 气滞血瘀，营卫阻滞

人体气机为肝所主，若气之升降出入异常，责之于肝失疏泄，而《素问·灵兰秘典论篇》[2]92曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”说明人的精神情志活动也为肝脏调节。《素问·病能论篇》[2]417云：“帝曰：人有卧而有所不安者何也？岐伯曰：藏有所伤，及精有所之寄则安，故人不能悬其病也。”《针灸甲乙经》[3]“精有所之寄则安”作“情有所倚，则卧不安”。根据上下文，作“情有所倚，则卧不安”较合适。情志有所偏倚，可理解为情绪失常导致难以入睡，《灵枢·百病始生》[1]439则说：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散。”情绪失常可导致气机逆乱，进而促使瘀血形成。究其根本，为情绪失常致使肝气郁结，失于疏泄，气机郁滞，气不行则血瘀，最终阻滞脉道，营卫阻滞，导致不寐。

2.3 瘀热扰神，营卫留止

《素问·灵兰秘典论篇》[2]92言：“心者，君主之官也，神明出焉。”心主宰一切思维、意识、情志活动，若心神被扰，神不守舍亦可导致不寐，如《灵枢·胀论》[1]278云：“夫心胀者，烦心短气，卧不安。”“心胀”从何而来？《灵枢·胀论》[1]280答曰：“厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也。”因此“心胀”可理解为邪气内扰，正邪相争，痹阻经脉，营卫留止不行，导致卧不安。《灵枢·痈疽》[1]555道：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”营卫稽留、气机郁滞导致瘀血形成，瘀血阻滞卫气，卫气属阳，郁而合瘀化热，瘀热内扰心神，神不内守，为此类不寐形成的根本病机。

2.4 寒凝血瘀，营卫不行

《素问·调经论篇》[2]531曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”血液喜温而恶寒，其正常运行需要温暖的环境，而卫气具有温分肉的温煦作用，因而血液的正常运行离不开卫气的温煦作用。若寒邪直中经脉，或脾肾阳气虚衰而寒自内生，卫气温煦不足，经脉受寒则挛缩拘急，血液受寒则凝滞不前，终致瘀血，如《素问·经络论篇》[2]472所言：“寒多则凝泣，凝泣则青黑。”《灵枢·痈疽》[1]545亦云：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反。”《素问·生气通天论篇》[2]28则道：“因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮。”可知寒气凝滞经脉之中，瘀血形成而阻塞脉道，卫气不得入于阴，浮越于外，表现为人起居如有所惊，精神涣散，难以收敛，形成不寐。

2.5 痰瘀互结，营卫迟滞

痰为水饮津液凝聚不化而成，瘀为血液停滞不行而成，二者可相互化生。《灵枢·百病始生》[1]439云：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液濇渗，著而不去，而积皆成矣。”瘀血停滞体内，津液输布失常，凝而为痰。《灵枢·刺节真邪》[1]487则言：“津液内溢，乃下留于睾，血道不通。”津液输布异常，化为痰饮，也可使脉道不利，形成瘀血。《灵枢·贼风》[1]389亦曰：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去，若有所堕坠，恶血在内而不去。”外感湿气不化，也可导致痰湿阻滞经脉，形成留止之瘀血。痰饮与瘀血二者互相化生，常胶结于经脉之中，阻滞营卫正常运行，也可导致不寐发生，如《素问·水热穴论篇》[2]515-516所道：“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病……分为相输俱受者，水气之所留也。”水饮阻滞上下气机运行，导致人不得卧，而水饮长期阻滞常伴随瘀血内生，痰瘀互结，成为不寐之病机。

3 瘀血致不寐之治法

对于营卫失和引起的不寐，当补虚泻实、调和阴阳、通利脉道，如《灵枢·邪客》[1]453云：“黄帝曰：善。治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”此为瘀血导致不寐的治疗总则，针对不同原因导致的瘀血，其活血化瘀方法各有侧重，且须辅以安养神魂之法，具体如下。

3.1 益气活血，通络安神

气虚血瘀，营卫滞涩所致不寐临床症状特点为入睡困难与气虚血瘀症状并见，如神疲乏力、少气懒言、头目昏沉、心悸胸闷、肢体麻木，舌质淡黯，苔薄白，脉沉细涩；故治疗以益气活血、通络安神为法，常用补阳还五汤加减，辅以首乌藤、酸枣仁等养心安神之药。

3.2 行气活血，解郁安神

气滞血瘀，营卫阻滞所致不寐患者除入睡困难，多梦易醒外，常伴肝气郁结和血瘀表现，如胸胁胀满、刺痛、易忧易怒、嗳气叹息、口苦便秘，舌质黯红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩；治疗当以行气活血、解郁安神为法，临床常用柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减，辅以玫瑰花、合欢皮等解郁安神之品。若口渴欲饮、面红目赤，为肝郁化火，加龙胆草、黄芩清肝泻火。

3.3 清热化瘀，宁心安神

瘀热扰神，营卫留止所致不寐患者入睡困难、眠浅多梦，常伴瘀热症状，如胸闷心烦、午后或夜晚发热、盗汗乏力、口干咽燥，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，苔薄黄，脉涩；治疗当以清热化瘀、宁心安神为法，常用血府逐瘀汤加减，辅以牡丹皮、酒大黄等清热逐瘀之药。

3.4 温阳散寒，活血通脉

寒凝血瘀，营卫不行所致不寐患者根据寒邪来源不同，分为寒客血瘀和阳虚血瘀两类，寒客血瘀患者除入睡困难症状外，尚可见喜温畏寒、肢体不温、欲裹衣被、大便稀溏，舌质黯淡或有瘀点，苔白，脉迟涩；治疗以温阳散寒、活血通脉为法，常用当归四逆汤加减，辅以肉桂、淫羊藿等温阳散寒之药[4]。阳虚血瘀患者则表现为失眠多梦，胸闷心悸，惊惕不安，气短自汗，形寒肢冷，舌淡黯，苔白，脉沉迟无力；治疗应在温阳散寒、活血通脉基础上辅以潜阳安神之品，常用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减，辅以当归、川芎等活血化瘀之药。

3.5 祛痰化湿，活血化瘀

痰瘀互结，营卫迟滞所致不寐患者除难以入睡等失眠症状外，常有头晕昏蒙、胸脘痞闷、恶心欲呕、纳呆痰多、大便干或大便黏腻不爽，舌质黯淡或有瘀点、瘀斑，苔白腻，脉弦滑；治疗当痰瘀兼顾，祛痰化湿、活血化瘀，常用黄连温胆汤合血府逐瘀汤加减，辅以石菖蒲、郁金化痰、活血[5-6]。

4 临床验案举例

患者，女性，62岁，2018年1月26日初诊。入睡困难2年。患者平素思虑繁杂，急躁易怒，2年前情绪激动后出现入睡困难，未予重视及治疗；2年来，入睡困难频繁发作，影响日常生活，为求进一步诊治，来北京中医药大学第三附属医院门诊就诊。刻下症见：入睡困难，五心烦热，自汗出，周身不适，胃纳可，小便可，大便时干时稀。舌质黯红而有瘀点，苔白，脉沉弦涩。西医诊断：失眠症，中医诊断：不寐，辨证为肝郁化火、瘀血阻络；治疗以疏肝解郁、行气活血、清热安神为法，拟柴胡疏肝散加减，具体处方：醋柴胡15 g、生黄芪10 g、川芎10 g、没药10 g、郁金6 g、清半夏9 g、酒黄芩10 g、葛根10 g、龙胆草6 g、夏枯草6 g、刺五加15 g、玫瑰花10 g、玳玳花10 g、合欢皮10 g、酸枣仁30 g、首乌藤30 g。共7剂，日1剂，水煎服。

2018年2月2日复诊，入睡困难好转，五心烦热、自汗减轻，仍忧思多虑、易怒，依原方治疗2周，随访患者示睡眠基本正常，无其他不适。

按 患者失眠多年，平素思虑繁杂导致气机不畅，肝气郁结，故急躁易怒，周身不适，气郁化火，蒸迫阴津，故五心烦热，自汗出，肝气乘脾，脾失运化，故大便时干时稀，舌质黯红而有瘀点、脉沉弦涩为肝郁化火，瘀血阻络之象。肝郁气滞，瘀血阻络，营卫迟滞，卫不入阴，加之郁火扰神，心神不安，故而不寐。本案以疏肝解郁、行气活血、清热安神为法，以醋柴胡疏肝行气，辅以生黄芪益气固表，气行则血行，血行则瘀化，配合川芎、没药、郁金活血化瘀则疗效更佳；黄芩、龙胆清热泻火以助心神敛藏，气机出入有道，葛根清热而气升，清半夏散结而气降，则气机升降有序，并以刺五加益气安神，合欢皮、玳玳花、玫瑰花解郁安神，酸枣仁、首乌藤养心安神，如此则热去神安，营卫升降出入如常而获效。

5 小结

《黄帝内经》以营卫论睡眠与不寐，提出治疗不寐方“半夏秫米汤”，至今仍然指导中医治疗不寐。内经虽无“瘀血”之名，但其相关理论奠定后世瘀血理论的基础，并提出活血化瘀方“四乌贼骨一藘茹丸”。后世王清任继承并发展了内经瘀血理论，指出“夜睡梦多，是血瘀”及“夜不安者，将卧则起，未坐稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀”，明确将瘀血与不寐相联系，所创血府逐瘀汤治疗顽固性失眠甚效。现代中医名家进一步发展瘀血导致不寐理论，田金洲教授[7]认为，“瘀”致不寐，为瘀血上阻脑络，头面不得气血荣养，或阻碍气机升降，变生痰、火，相互为患，导致心神失养而不寐，所创清心枣仁安神汤治疗不寐收效甚佳。王琦教授则运用辨体—辨病—辨证模式，活用血府逐瘀汤治疗瘀血体质患者之不寐，频获奇效[8]。唐启盛教授则指出不寐病位本于心，心神失养或心神被扰导致神志不安[9]，或肝魂不守亦可成为不寐病机，强调从神魂出发治疗不寐[10]；心主血脉，肝主藏血，瘀血阻脉或瘀热内扰均可导致营卫气机出入失常，神魂不安[11]。因此凡用清肝泻火、清热化痰、交通心肾、补益心脾等传统方法治疗不寐疗效不显者，可转变思路，从瘀血论治。人体作为一个复杂整体，不寐发生过程中的脏腑虚实、瘀热痰湿、神魂百骸并非孤立的局部因素，而是以气机运动为纽带形成有律可循的整体网络，只有将体质、脏腑、神魂、气机有机结合，在辨别体质基础上，通过活血化瘀方法调理脏腑、治节气血、安抚神魂，从而畅达营卫气机，才能提升治疗不寐的临床疗效，改善不寐患者睡眠质量和生活质量，也可为中医药治疗不寐开拓更宽广的临床思路。