先论病后辨证分析厚朴七物汤之临床运用

梁炜琦 姜元安

《金匮要略》厚朴七物汤一般被认为是两解表里之方，如尤氏《金匮要略心典》云：“腹满，里有实也。发热脉浮数，表有邪也。而饮食如故，则当乘其胃气未病而攻之。枳、朴、大黄，所以攻里。桂枝、生姜，所以攻表。甘草、大枣，则以其内外并攻。故以之安脏气，抑以和药气也。”[1]如果从简单的以方测证之方法来看，这似乎言之有理。但是，研读仲景之书，不能用以方测证这样简单的方法，更何况厚朴七物汤亦非简单地由小承气汤与桂枝去芍药汤相合而成。本文希望回归仲景“见病知源”之旨，先论病后辨证来探讨如何认识厚朴七物汤之临床运用特点。

1 先论病后辨证乃仲景辨证论治不二法门

仲景著《伤寒杂病论》，其《序》中曾言：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣。”仲景著书立论，其用心全在于“见病知源”四字。疾病是在一定致病因素(外因或内因)的作用下，人体脏腑经络功能失常而表现为具有一定临床特点及其自身发生、发展与变化规律之整体阴阳失衡的反映过程，是一个动态的、复杂的、有规律的过程。在疾病过程中所出现的各种证候则是在疾病动态过程中某一特定时期具有特征性病机变化之人体整体反映状态[2]。只有从疾病动态过程通过所呈现出来的证候来认识该病完整的发生、发展、变化过程，才能抓住治疗疾病之关键，临床治疗才能“思过半矣”。当年任应秋先生提出中医的临床特色在于辨证论治时，已经明确地指出“《伤寒论》《金匮要略》二书，都以‘辨某某病脉证并治’标题讨论各种病证。‘辨证论治’一词 ，便由此而来”[3]。因此，运用四诊，辨病为先，辨证在后，在辨病的基础上进而辨证论治是《伤寒杂病论》对中医临床的一大贡献[4]。研读《金匮要略》亦当以疾病为中心来理解仲景辨证论治之心法，正如金寿山先生曾指出：“《金匮》各篇，先讲辨病，后讲辨证，故各篇标题为‘辨某某病脉证治’”[5]。

就辨证论治而言，辨证之目的在于通过对证候的分析以达到对疾病本质的认识，从而为准确有效的治疗提供确切的依据[6]，病、证、方、药环环相扣，缺一不可。通过《金匮要略》所展示的脏腑经络辨证方法能认识各类疾病在其发生、发展过程中的寒热虚实、正邪进退的变化状态。因此，要想清楚地认识临床如何运用厚朴七物汤治疗腹满病证，只有从仲景所论腹满病的发展过程中加以分析，才有可能更好地把握其临床运用。

2 从腹满病论厚朴七物汤之临床运用

2.1 《金匮要略》以虚实论腹满之病

腹满，可以只是腹部有胀满感的证候，或可兼腹部胀急之象，在不少外感内伤疾病过程中皆可出现。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》所论之“腹满病”，则是以腹满为主要证候的一类疾病，仲景因其属于腹部病变而将之与“寒疝病”与“宿食病”并列于一篇之中。

在《腹满寒疝宿食病》中，仲景先以“趺阳脉微弦，法当腹满”指出“腹满病”由于“虚寒从下上也”为其基本病机，并确定了“当以温药服之”的治疗原则。纵观全篇所论“腹满病”之不同证治，不难发现仲景先论腹满病因于脾阳不足而生虚寒，令胃肠气机不畅，致使本应下行之化物或糟粕停滞，腑气之通行受阻，以致腹满。若因气机不能下达，则虚寒可以从下而上，进而导致便难及两胠疼痛。由此可见，腹满病可以发生由虚而实的转变，因此，在认识腹满病的发展、变化过程时，始终要辨明其虚实，即所谓“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。在辨虚实之基础上，再定其寒热之性，就能全面把握腹满病的整个发生、发展与变化过程。若为虚寒，当以温药。若为实热，则可下之。

以此而论，篇中用治腹满病诸方如厚朴七物汤、附子粳米汤、厚朴三物汤、大柴胡汤、大承气汤、大建中汤、大黄附子汤及赤丸等八方，尽显仲景示人如何针对腹满病发展过程中寒热虚实各方面的证治。

2.2 厚朴七物汤所治病证特点

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》云：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”如果认为本方所治属于表里相兼之证，则腹满为里，而发热脉浮数为表。但是，从专门论述外感热病之《伤寒论》中，仲景已经非常清楚地表明了有表里证而里证属实时，必定是先表后里之治，而非表里同治。因此，对于厚朴七物汤治疗腹满病时为何会出现发热而脉浮数，就应该从其疾病过程来分析，而非简单以表里来判断。

首先，原文明确厚朴七物汤所治是“病腹满”，所以必须从“腹满”病来分析本条所述的其它脉证。其中，“发热十日”所强调的是病者发热已经十日，可知此非疾病之初。如果疾病之初有发热而属于表证者，仲景必言恶寒。此言“发热十日”亦未见恶寒之证，可知此发热不属于表证。既然发热不属于表证，则其后所言“脉浮而数”当不能简单作表脉来看。“脉浮而数”并非表证独有的脉象，里证或实证亦可有之。如《辨脉法》云：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧。”又云：“诸脉浮数，当发热，而洒淅恶寒，若有痛处，饮食如常者，畜积有脓也。”

仲景在“发热十日”之后再言“脉浮而数”，从“腹满病”来看，由于其基本病机为“虚寒从下上也”，“脉浮而数”可以理解为在腹满病过程中如果见到持续发热，乃阳气奋起而欲袪除寒邪之表现。《腹满寒疝宿食病》中曾指出“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏”，此指常中寒的病者，如果出现发热，而气色是正常者，是由于阳气得以奋起，欲袪寒外出，正邪相争所致。《灵枢·口问》指出“阳气和利，满于心，出于鼻，故为嚏”，故知病者善“嚏”，正是阳气和利应有的反映。如果虚寒之人阳气不能“和利”，则会如后文所言“中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒”。由此可知，在以“虚寒从下上也”为基本病机之腹满病过程中，如果出现发热持续不去而脉浮数者，要考虑是否属于阳气奋起而欲袪除寒邪之表现。

当然，腹满病出现发热不去是否就是阳气奋起与寒邪相争的反映，还应从病者之饮食状态作进一步的分析。“饮食如故”，可知病者胃气尚能消谷。“饮食如故”并非指病者饮食正常，而是指其饮食如往常一样。“故”有以前、往常之义，非指正常，譬如在同一篇中亦有“腹满时减，复如故”，“如故”一词，即指其腹满虽有时减轻，但其后则会如之前一样。病者饮食如以前一样，可为正常，亦可为不佳。病腹满之人，按常理推测其饮食应为不佳，但并未严重到不能食或饮食不下的情况。为什么要特别强调“饮食如故”？一方面，如果由虚寒所致的腹满病而又见不能食，可以反映阳虚寒盛，则决不可用枳、朴等破散之品；另一方面，在有持续发热且脉浮数之情况下，其腹满之病如果转变为腑中燥结而不能食，则姜、桂等辛温之品亦必不能用。在腹满病过程中，“饮食如故”这一特别状态对于决定是否用厚朴七物汤，其辨证意义是显而易见的。

通过以上对厚朴七物汤所治脉证之分析，可以得出这样的认识，《金匮要略》厚朴七物汤所治之腹满是由脾胃虚寒而令胃肠气机不能下行所致。在其疾病过程中，病者之阳气尚未甚虚，而能奋起与寒邪抗争，当此之时，可以用厚朴七物汤在温补阳气之基础上，通利胃肠之气。从医家所治的一些临床实际病例来看[7-8]，厚朴七物汤所治亦正在于脾胃虚寒而胃肠气机壅滞所致之腹满。

2.3 厚朴七物汤治疗意义

厚朴七物汤由厚朴半斤、甘草、大黄各三两、大枣十枚、枳实五枚、桂枝二两及生姜五两组成。方中重用厚朴之理气，配枳实以下行，借大黄荡涤之功而通利腑气；桂枝之辛温，配甘草之甘，使辛甘合化为阳以补阳气之虚；重用生姜，不仅温中散寒，且又能借其降逆之力而阻寒气之上行；大枣合甘草补中益气，可以为扶虚之本。本方具温阳补虚、散寒降逆、通利腑气之功，因所治以腹满为主，故重用厚朴，并以此命方，特彰显其辛温降气之功。

有医家认为本方是小承气汤及桂枝去芍药汤的合方以两解表里，如徐忠可曰：“此有表复有里，但里挟燥邪，故小承气汤为主，而合桂、甘、姜、枣以和其表。”[9]如果将本方诸药所用之剂量与小承气汤及桂枝去芍药汤作一简单的比较，就可以发现本方并非由小承气汤及桂枝去芍药汤相合而成。厚朴七物汤中厚朴之量比小承气汤多四倍，枳实亦较之多二枚。而比较桂枝去芍药汤，则厚朴七物汤中桂枝之量较后者少一两，炙甘草多一两，生姜多二两，大枣少二枚。更何况即使是《伤寒论》中之桂枝去芍药汤，其所治亦非解表之法。

当然，在《腹满寒疝宿食病篇》中，还有厚朴三物汤亦用来治疗腹满之病。原文云：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”虽然方中所用厚朴、枳实之量与厚朴七物汤同，但大黄之量则增至四两。厚朴七物汤方后注明确指出“下利去大黄”，而厚朴三物汤方后注有“以利为度”。将此二者之运用作一比较，仲景用厚朴七物汤显然是不欲其攻下，而用厚朴三物汤则以攻下胃肠积滞及泻热为主。

再细析厚朴七物汤方后所列诸加减之法，除 “下利去大黄”之外，还有“呕者，加半夏五合。寒多者，加生姜至半斤”，“呕者”与“寒多”均反映了厚朴七物汤所治是由脾胃虚寒而令胃肠气机不能下行所致之腹满病。方中虽有枳、朴、大黄等看似攻下之品，但只是在温阳补虚，散寒降逆之同时，取其通利腑气之用。

如果从疾病发展变化之过程来认识仲景论治腹满病，由厚朴七物汤所治脾胃虚寒为基本病机之腹满病，向寒热虚实各方面发展。厚朴七物汤为篇中治腹满第一方，若阳虚更重，出现寒气上逆，可用附子粳米汤温阳散寒以补中；若腑气壅闭，已成里结热实者，则可用厚朴三物汤、大柴胡汤或大承气汤；如阳虚中寒更盛，则可用大建中汤温中散寒；如变成寒实内结，则可用大黄附子汤；若寒气上逆不止，则用赤丸。如此组方尽显仲景对腹满病发展过程中寒热虚实各方面之辨证论治。

3 小结

本文立足于仲景“见病知源”之旨，从腹满病的发生、发展及其变化过程中重新全面分析了《金匮要略·腹满寒疝宿食病》中厚朴七物汤所治之脉证，指出本方所治之腹满是由脾胃虚寒而令胃肠气机不能下行所致。在此基础上分析厚朴七物汤之组方意义，提出了本方具有温阳补虚，散寒降逆，通利腑气之功。其治腹满是在桂、姜、枣、草温阳补虚，散寒降逆基础上，再取枳、朴、大黄等通利腑气得以实现。