中西医结合治疗视网膜中央动脉阻塞一例

吕亚平 于文洲

1 病例介绍

患者，男，47岁，因“右眼视力急剧下降半小时”于2018年10月17日就诊于山东中医药大学附属医院眼科门诊。患者当日因“头痛2月，伴右食指麻木”就诊于本院急诊内科，血压：238/151 mmHg，心率：97 次/min。否认既往高血压、糖尿病、心脑血管疾病病史，吸烟史30年，饮酒史30年。急查颅脑CT示：符合多发脑梗塞及软化灶，建议必要时磁共振检查；心电图示：Ⅰ、V4-6、AVL、ST-T改变。急诊诊断为：高血压急症、冠心病、脑梗塞，予降压、改善心肌功能、活血通脉等治疗，复测血压：168/103 mmHg。后患者出现右眼视力急剧下降，遂于眼科就诊。

门诊刻下症见：患者右眼视物不见，伴头痛、头晕，纳可眠差，二便调，舌质黯红，边有瘀点，苔薄，脉弦涩。眼科检查：视力：右眼指数/20 cm，左眼0.5；眼压：右眼18.7 mmHg，左眼16.7 mmHg；右眼外观(-)，瞳孔直径约4 mm, 相对性传入瞳孔障碍(+)，左眼前节未见明显异常。眼底：右眼视盘色淡、边界欠清晰，动脉细，动静脉交叉征(+)，血管走形迂曲，后极部视网膜灰白色水肿，散在棉絮状斑，黄斑区呈“樱桃红”，中心凹光反射消失；左眼视盘边界欠清晰，下方一线状出血，盘周有少许棉絮状斑，血管走形迂曲，黄斑区大致正常。辅助检查：光相干断层扫描示：右眼黄斑鼻侧视网膜内层结构水肿增厚(图1A)。颈部血管彩色超声示：双颈总动脉内膜增厚并左颈总动脉粥样斑块形成，右锁骨下动脉起始段粥样斑块形成，右椎动脉开口处粥样斑块形成并轻中度狭窄。颅脑磁共振示：左额叶及顶叶、脑干急性梗塞，脑内多发梗塞、缺血变性灶，部分软化。血糖：9.25 mmol/L，糖化血红蛋白：7.0 %。

现代医学诊断：(1)右眼视网膜中央动脉阻塞；(2)双眼高血压性视网膜病变；中医诊断：暴盲(气血瘀阻证)。患者入院后立即给予硝酸甘油0.5 mg舌下含服扩张血管，盐酸消旋山莨菪碱10 mg右眼球后注射以解除血管痉挛，持续低流量吸氧，20 %甘露醇静滴、醋甲唑胺片口服、右眼前房穿刺以降眼压，硝酸甘油静脉泵入扩张血管，葛根素静滴改善眼底血管循环，甲钴胺片口服营养神经，并控制、监测血压。同时予中药汤剂合针刺治疗，以活血化瘀、行气利水为则，方用血府逐瘀汤加减，具体方药：炒桃仁12 g、红花10 g、生地黄20 g、赤芍12 g、当归12 g、川芎15 g、柴胡10 g、麸炒枳壳10 g、甘草9 g、牛膝10 g、桔梗10 g、泽兰10 g、益母草15 g、丹参30 g、楮实子15 g、三七粉3 g、白茅根10 g，随症加减。针刺以通络明目为法，针刺眼周诸穴: 上睛明、攒竹、瞳子髎、球后、承泣、鱼腰；远端取穴: 风池、合谷、光明、太冲、足三里；每日一次，平补平泻，留针30分钟。

治疗2天后，右眼视力0.3，血压控制可，行相关辅助检查，眼底彩照示：右眼视盘色淡，边界欠清晰，血管走形迂曲，后极部视网膜灰白色水肿，盘周及后极部散在棉絮状斑；左眼视盘边界欠清晰，下方一线状出血，血管走形迂曲，盘周少许棉絮状斑(图2)。荧光素眼底血管造影示：右眼动静脉充盈延迟，充盈时间延长，血流细，视网膜循环时间延长(图3)。视野检查示：右眼视野指数 (visual field index，VFI)73%，平均缺损(mean deviation，MD)-17.79dB，模式标准差(pattern standard deviation，PSD)7.23 dB(图4A)。

中西医结合系统治疗19天后，患者眼部情况较前明显好转。出院时行眼科检查：视力：右眼0.6，左眼0.6；眼压：右眼15.3 mmHg，左眼14.6 mmHg；右眼瞳孔直径约4 mm，对光反射存在，眼底视盘色淡白，动脉细，A∶V=1∶3，血管走形迂曲，视网膜后极部灰白色水肿明显消退，散在少许棉絮状斑；左眼情况大致同前。复查视野：右眼VFI 77%，MD -13.51 dB，PSD 8.27 dB(图4B)，较治疗2天时，右眼VFI、MD均有所改善。复查OCT：右眼黄斑鼻侧视网膜内层结构水肿明显消退，厚度降低(图1B)。出院后随访6个月，病情基本稳定。

注：A.就诊时右眼OCT像，右眼黄斑鼻侧视网膜内层结构水肿增厚；B.治疗19天后右眼OCT像，右眼黄斑鼻侧视网膜内层结构水肿明显消退，厚度降低。

注：A.右眼彩像，视盘色淡，血管走形迂曲，后极部视网膜灰白色水肿，盘周及后极部散在棉絮状斑；B.左眼彩像，视盘下方线状出血，血管走形迂曲，盘周少许棉絮状斑。

注：A. 22s视网膜中央动脉开始充盈，动脉期开始；B. 29s开始出现静脉层流，进入静脉期；C. 39s动静脉主干充盈基本完成；D. 72s动静脉完全充盈。

注：A.治疗2天时右眼视野图像，VFI 73%，MD -17.79 dB，PSD 7.23 dB；B.治疗19天后右眼视野图像，VFI 77%，MD -13.51 dB，PSD 8.27 dB。

2 讨论

视网膜中央动脉阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)是由于视网膜中央动脉发生阻塞而造成的视网膜急性缺血性疾病，是导致患者视功能严重受损甚至完全丧失的急症[1]。视网膜中央动脉来自于颈内动脉分支之一的眼动脉，属于无吻合支的终末动脉，一旦其发生阻塞，视网膜由于缺血、缺氧而视细胞迅速死亡，可造成严重的视力损伤[2]，预后较差，致盲率高。临床中病因很多，有栓子栓塞、血栓形成、视网膜动脉痉挛、外部压迫血管及多因素共同作用等[3]。导致栓塞的栓子来源各异，其中颈动脉粥样硬化斑块形成的栓子是本病发生的重要危险因素[4]。血栓形成可由多种全身性疾病引起，如高血压、高血脂、糖尿病、凝血性疾病以及免疫性疾病等[5]，其中高血压是CRAO患者最常见的血管危险因素，其次是高脂血症[6]。本案患者检查结果与以上危险因素相对应，对其发病作出了部分解释。有研究利用恒河猴动物模型评估了视网膜对急性缺血的耐受时间，结果显示视网膜在缺氧97分钟内未发现明确可检测到的损伤，但超过这个水平，持续时间越长，不可逆损伤越广泛；持续约240分钟以上则会导致大规模的不可逆视网膜损伤[7]。因此，视网膜血管阻塞时间的长短对视功能恢复至关重要。及时准确的诊断、争分夺秒的处理，是抢救视力的关键。目前西医对本病的治疗主要有扩张血管、降眼压等传统保守治疗，以及溶栓、激光击栓术等非传统治疗[1-2,8]。扩张血管主要通过吸入或舌下含服硝酸酯类药物、球后注射山莨菪碱等解痉药物及高压氧吸入等方法[2,8]，以增加视网膜血液供氧量[2]。降眼压通过按摩眼球、前房穿刺及应用降眼压药物等[2,8]，以增加视网膜血管灌注。以上两种传统疗法作为西医常规治疗应用广泛。近年来，溶栓、激光击栓术等非传统治疗表现出一定的疗效及前景，但其有效性和安全性仍需大量临床研究来证实，因此，两者尚不能作为常规的治疗方式。

2.1 中医辨治思路

视网膜中央动脉阻塞属中医学“暴盲”范畴，本病首见于《证治准绳·杂病·七窍门》，曰: “暴盲，平日素无他病，外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见也。”并认为其病因病机为“乃痞塞关格之病。病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥腻……病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故”。现代中医眼科认为本病的主要病机为血络瘀阻，目窍失养[9]。结合临床将其病因归纳为忿怒暴悖，气机逆乱，气血上壅，血络瘀阻；或恣嗜肥甘酒辣，痰热内生，血脉闭塞；或肝肾不足，肝阳上亢，气血并逆，瘀滞脉络；或血气亏虚，推动乏力，血行滞缓，血脉瘀塞[10]。张铭连等[11]基于中医络病理论，提出包含CRAO在内的缺血性眼病的核心病机是“目络瘀阻”，确立“活血通络”为治疗大法。李忠平等[12]基于玄府学说，认为CRAO是眼部玄府阻塞，致肝气不通于目，或因气滞致血瘀阻于脉道所致，提出“急宜通玄府”。结合古代及现代医家观点，本病基本病机为目中血络瘀阻，目窍失养，玄府不利，神光郁遏。故治疗上应“以通为要”，活血化瘀、通利血脉，尽快排除血脉瘀阻。待瘀血去，脉络通，目窍通利，气血调和则目视精明。

本案患者平素性情急躁易怒，以致气机逆乱,气血上壅,血瘀络阻，精血不能上荣输纳，“目得血而能视”，目窍失养而骤然盲无所见；脑髓失养，“髓海不足, 则脑转耳鸣, 胫酸眩冒”，而见头晕头痛。目络瘀阻，气、血、津液代谢紊乱，气郁血滞而致缺血，血渗络外而成水肿[11]，《血证论》指出“瘀血化水，亦发水肿”。故CRAO眼底可见与缺血相对应的视网膜灰白色水肿。且患者舌质黯红，边有瘀点，苔薄，脉弦涩，舌脉亦为一派瘀滞之象。参脉据证，本病属“气血瘀阻”，又兼顾患者视网膜灰白色水肿之表现，故治以活血化瘀、行气利水，方用血府逐瘀汤加减，配合针刺治疗。

2.2 血府逐瘀汤及针刺运用

血府逐瘀汤源于王清任《医林改错》一书，原为治疗“胸中血府血瘀症”之良方，本案运用此方治疗视网膜中央动脉阻塞，取方中桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、丹参活血祛瘀；牛膝祛瘀血、通血脉，引血下行；柴胡疏肝解郁，发越阳气，开启玄府；桔梗开宣肺气，载药上行，合枳壳升降气机，宽胸行气，使气行则血行；地黄合当归养血活血，祛瘀而不伤正；三七粉、白茅根散瘀止血；更加楮实子、泽兰、益母草利水化瘀消肿；甘草调和诸药。诸药合用，气血同治，使血活瘀化气行，尽快排除血脉阻塞，眼内气血通调，视网膜功能恢复。且本方中桃仁、红花、地黄、赤芍、当归、川芎、柴胡、牛膝此8味皆能入肝经，肝开窍于目，肝之经脉，上连目系，故可直达病所，增强药效。另外王清任在《医林改错》中将“头痛”一证列于本方证主治规律之首，其次是“胸痛”，本案患者伴有头晕头痛，同时患有高血压、冠心病、脑梗塞，三者同CRAO的基本病机均为气血瘀阻，异病同治，一方多用，加快患者病情好转。

现代药理研究表明，活血化瘀中药具有改善血流动力学异常、改善血液流变学异常、改善微循环障碍、抗血栓形成及抗动脉粥样硬化等药理作用[13]。当归可抑制血小板凝聚、改善血液灌流及血液流变性[15]。赤芍、丹参、川芎、三七、桃仁等活血中药能够干预ApoE基因缺陷小鼠成熟斑块的进展,有一定稳定斑块的作用[16]。

针刺治疗可改善眼底的血液循环，提高视功能[17]。眼周取穴上睛明、攒竹、瞳子髎、球后、承泣、鱼腰，针刺眼周诸穴可疏通眼部经络，通畅气血，增加眼部组织的血液循环，从而改善视网膜的缺血缺氧状态，促进视功能的恢复[18]。远端取穴风池、光明、合谷、太冲、足三里，针刺风池可升提阳气，补益脑髓，增加脑循环血量，以改善眼动脉血供；光明可扩张血管，加快血流速度，增加视网膜的循环血量[19]；足三里可生化气血、通经活络，并能补充元气、扶正祛邪；加以合谷、太冲疏理阻滞之瘀结，清理受蒙之清窍[17]。如此针药并用，可增强疗效，尽快恢复视功能。

2.3 中医在本案中的作用思考

对于CRAO施以中西医结合的治疗，具体体现在利用西医的方法快速改善视网膜缺血、缺氧状态，使用中药活血化瘀，辅以针刺活血通络，以去除动脉血栓形成的病因，改善眼底血液循环。本案针对CRAO的临床特点及“气血瘀阻”的基本病机，在中医治疗上主张“以通为要”，活血化瘀、通利血脉，应用血府逐瘀汤剂合针刺治疗，行气活血化瘀以驱邪外出，排除血脉瘀阻，进而恢复视网膜功能。此法与现代医学的溶栓有异曲同工之妙，同时又减少了溶栓对机体产生的副作用，颇有可取之处。郭涛[20]将确诊为CRAO的66例患者，随机分为观察组和对照组，对照组应用常规西医治疗，观察组在此基础上加用中医治疗，采用行气活血、开窍明目之法，予血府逐瘀汤为主方随症加减，结果显示观察组有效率(87.9%)明显高于对照组(63.6%)，说明中西医结合治疗CRAO疗效明显高于单纯西医治疗，值得临床推广。

《审视瑶函》描述暴盲时指出“其症最速而异，……急治可复，缓则气定而无用矣”。本案患者就诊及时，医师根据多年的临床经验，快速准确地做出诊断，及时选择合理的治疗方案，取得较好疗效。因此，快速及时的诊断及合理治疗是挽救视力的重要环节。另外，大量研究证据表明，CRAO可能是全身心脑血管事件发生的首发症状，因此临床医师除了重视眼部治疗外，及时进行全身危险因素的筛查及评估对于降低心脑血管事件的发病率也非常重要。