糖尿病肾病之六经辨证初探

张帆 刘伟敬 郑慧娟 郭敬 郭小乐 艾思南 刘相均 申玥 王耀献

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)为糖尿病严重并发症之一，是糖尿病性微血管病变引起的肾小球硬化症，该病已成为全球范围内慢性肾病和终末期肾病的主要原因[1]。中医中药在防治糖尿病肾病方面具有其独特优势，作为中医四大经典之一的《伤寒论》是中医基础理论的精华在论治方面的集中体现，书中所载方剂药少味精、法度严谨、配伍精妙[2]，对于该病的治疗起到四两拨千斤的效果，从而得到现代医家的关注和认可，如仝小林等[3]在真武汤、旋覆代赭汤、葶苈大枣泻肺汤、苓桂术甘汤的基础上进行加减治疗糖尿病肾病的不同分型；李平等[4]归纳总结了《伤寒论》中辨证论治慢性肾脏病的具体治法，同时强调了活血化瘀法、滋阴利湿法、疏肝理气法对于治疗糖尿病肾病的重要意义，并运用其中方剂对该病进行治疗。随着《伤寒论》记载方药治疗糖尿病肾病的广泛应用，六经辨证理论对于糖尿病肾病的辨治具有一定的合理性。大量文献资料证明糖尿病肾病的疾病进展规律与《伤寒论》中六经传变规律具有一定相似性，本文尝试从六经辨证的角度对糖尿病肾病的理法方药进行探讨，希望为临床治疗糖尿病肾病提供理论基础和思路。

1 糖尿病肾病可尝试以六经辨证为辨治思路

在中医学中，根据糖尿病肾病不同阶段的病机及临床表现，将其命名为“消渴病”“肾消”“肾劳”“关格”“消瘅”“发满”“尿浊”“水肿”“关格”等病名[5]。现代医家认为糖尿病肾病的病位在肾，基本病机为本虚标实、虚实夹杂，本虚以肝脾肾之气血阴阳虚损为主，标实常见气滞、血瘀、湿热、痰浊、浊毒等，且早期以实证为主，后期以虚证为主[6]，在治疗上或健脾补肾、或疏肝养肝、或益气养阴补血，同时兼顾理气、活血、清热、利湿、化痰浊、解毒等[7]。虽然糖尿病肾病病情复杂、多样，在疾病不同阶段有其各自所属主要病机的同时又有其相兼病机，但万变不离其宗，疾病的发生发展皆由于人体阴阳平衡状态被打破而产生。

疾病的治疗离不开阴阳，《素问·阴阳应象大论篇》中提到“阴阳者，天地之道，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”，陈修园曰“良医之救人，不过能辨认此阴阳而已；庸医之杀人，不过错认此阴阳而已”，皆提示医者当治病求本，本于阴阳。人体阴阳失衡导致疾病的发生，若未能及时纠正失衡状态则疾病继续发展。在糖尿病肾病发生发展的整个阶段，人体阴阳失衡的状态逐渐加重，且疾病的性质总体呈现出由阳转阴的趋势。在分析阴阳状态的具体属性及预测随后的病情走向时需要借鉴较为系统全面的理论，《伤寒论》中“三阴三阳”即是对人体当下阴阳所处状态的描述，因而运用《伤寒论》六经辨证理论辨治糖尿病肾病显得尤为重要。

《伤寒论》是第一部理论联系实际的临床著作[8]，其中对于外感及内伤杂病的形成、发展以及演变规律以“三阴”“三阳”理论来揭示，后世将该理论称为“六经辨证”[9]。六经辨证是以六经所系脏腑、经络、气血津液的生理功能与病理变化为基础，根据各脏腑经络病变所表现的证候和脉象来分析其疾病的病位、病性、病机、病势等因素，并结合患者体质、环境气候等方面为医者诊治疾病提供依据[10]。六经辨证首辨阴阳，进一步辨表里、寒热、虚实，同时将人体脏腑经络的病理变化联系起来，用阴阳来统领六经，以便在复杂繁琐的症状中抽丝剥茧，梳理出当下最主要的病机，并针对其主要病机兼顾次要病机进行辨证论治。清代何秀山曾说过“病变无常，不出六经之外，《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也”，俞根初亦有“以六经钤百病，为确定之总决”的见解，柯琴有“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经制节”之论[11]，提示凡符合六经之理均可采用六经辨证的方法治疗疾病。因而以六经辨证的方法辨治糖尿病肾病具有一定的参考价值和临床意义。

2 糖尿病肾病三阳病辨治

糖尿病肾病为糖尿病迁延不愈发展而来，对于糖尿病基本病机的认识早在《素问·阴阳别论篇》中就有“二阳结谓之消”的记载，既往传统观点认为“阴虚燥热”的发病病机[12]在《素问·阴阳应象大论篇》“阳盛则热”“阳盛则阴病”的论述可认为是由人体阳偏盛、阴偏衰、阴阳失衡所致，因此早期糖尿病肾病在阳盛阴衰基本病机的基础上结合次要病机呈现出该病特有的证型，医者可参考三阳病辨治的方法应用于糖尿病肾病。

2.1 糖尿病肾病太阳病辨治

太阳为人体的最外层，主通体毫毛、一身之表。《灵枢·本脏篇》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛之应”。太阳经属六腑中的小肠和膀胱，与少阴经心、肾互为表里。小肠为受盛之官，化物出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。因此太阳经除了可以护卫肌表防止外邪侵袭，还具有调节身体津液代谢的功能。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”是太阳病的提纲，该提纲说明在感受外邪后机体的全部正气被调配到肤表的位置，从而与外邪交争。若正邪交争时正气可以抵御外邪，则邪气在此经截断，不会出现传经的情况；如正气不足，感邪较重或失治误治，则出现传经、并病、合病的情况。

2.1.1 太阳蓄水证 风寒之邪侵袭太阳，卫气郁闭，汗孔因寒邪而闭塞，肺合于皮毛，因而肺失宣发肃降，玄孔开合失常，卫表肌肤失于温煦濡养，而出现恶寒、身热等表证，且表邪未解，转而入里影响膀胱气化，以水肿、小便不利为主症，应当内外通治，解表散寒、温阳利水，方选五苓散。糖尿病肾病患者因久病正虚，气虚及阳，因而在感受外邪后膀胱气化失职，水蓄膀胱，出现表里同病的情况，五苓散中茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿以治标；白术、桂枝通阳健脾以治本，且桂枝可开宣肺气，具有提壶揭盖之效，表里同治之妙。

2.1.2 太阳蓄血证 太阳之邪未解，从本经入于太阳之腑，无形之邪热结于膀胱，熏蒸胞中之血，形成膀胱蓄血证，临床可见小腹急结或硬满，小便不利，尿中有血，神志如狂烦躁不安，应当逐瘀泄热，用桃核承气汤[11]。若蓄血较重出现少腹硬满，其人发狂，小便自利或者周身发黄，治疗选用抵当汤，病情较缓者可选用抵当丸[13]。由于糖尿病肾病以热为本[14]，因热致使血液煎熬成块而形成瘀血[15]，瘀血与热相搏结于下焦导致瘀水互结或瘀热互结[11]，日积月累则形成癥积进一步加重病情，成为一种恶性循环。桃核承气汤、抵当汤、抵当丸三者均为逐瘀之剂，各有侧重，临证时可酌情选用。

2.1.3 太阳郁热证 热邪郁扰胸膈，上焦之君火不能下交于肾，下焦之肾水不能上交于心，水火既济的状态被打破，因而出现心烦躁扰、心中懊恼、失眠的症状，此时应当交通心肾，清解胸膈郁热，方选栀子豉汤。栀子入心而下交于肾，豆豉入肾而上交于心，从而使水火既济；若热邪郁结于肌表，汗不得外泄而出现身痒，此时应当解表开郁，疏风宣散，方选桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤[4]。糖尿病肾病之热邪日久常形成郁热，郁热阻碍于人体经络气机之运行，在治疗上以宣散郁热，透表达邪为主要治法。

2.1.4 病后胃虚证 若邪气犯胃或病后体虚同时夹有水饮而出现心下痞硬、噫气不休，应当用旋复代赭汤降逆止呕、益气和胃。若病邪结于脾胃导致脾胃气机升降失常而产生嗳气、心下痞硬，根据疾病的具体情况或补虚、或止呕、或除水，但治疗总则为和胃散结消痞，方用甘草泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤。在糖尿病肾病后期阶段浊毒犯胃[16]时常可选用以上方剂缓解患者反胃呕吐等症状。

2.2 糖尿病肾病阳明病辨治

阳明乃太少两阳相合之阳，多气多血之经。阳明经所主六腑中的大肠与胃，与太阴经的肺和脾互为表里。胃为水谷之海，主腐熟受纳，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。“阳明之为病，胃家实是也”为阳明病的提纲。阳明经以谷物的容纳传导为主，陈修园在《伤寒论浅注方论合编》中有言：阳明与他经不同，以其居中，主土也。中土为万物所归，故凡表寒里热之邪，无所不归无所不化，皆从燥化而为实，提示邪入阳明易热化燥化。

2.2.1 阳明热盛证 病邪以无形之热氤氲全身，临床容易出现汗出、口渴、身热，脉洪大的症状，应当清热生津，方用白虎汤。若热盛同时伤气阴，则用白虎加人参汤，清热生津、益气养阴。若阳明燥热与太阴湿气相合，湿热蕴郁于内，外阻经络肌肤，临床出现身黄、小便不利、尿浊、口中黏腻等症状，应当宣肺解表，祛风除湿，方选麻黄连翘赤小豆汤[17]。糖尿病肾病在糖尿病的基础上发展而来，热邪与阳明之多气多血同气相求，因而在选方用药时多以清热为主。

2.2.2 阳明腑实证 阳明热盛，耗伤肠腑津液，使大肠内无形邪热与有形糟粕互结，因而造成腑气不通，燥屎内结，临床常见身热汗出，脘腹胀满，大便秘结等症状，应当峻下热结，根据其病邪偏重程度不同选用调胃承气汤、大承汤、小承气汤、麻子仁丸等。“胃家实”为阳明病典型症状之一，糖尿病肾病各个阶段均可见到大便干结、小便频数的临床表现。“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”提示若肾气不化，则二便不利从而影响体内正常水液代谢形成水肿，反之若二便不利，则全身气机不调，亦会影响肾脏气化进一步加重水肿的程度[18]。糖尿病肾病状态下肾脏生理机能受到破坏，更应重视通腑泄浊之法，从而使浊毒水湿及热邪从大便而出。

2.2.3 太阳阳明经并病 因体质因素或感邪性质偏于湿热，邪气由太阳肌表内陷，体内正气抵御内陷之外邪，邪气欲从肌肤腠理外出而不得出，肺感湿热之邪则失于宣发，肺又与大肠相表里，肺部受邪，大肠脏亦与其同而出现汗出，利不止、口渴、口黏、恶心呕吐等症状。治疗应当清热利湿，升清达邪，方选葛根芩连汤。由于糖尿病肾病衍生于糖尿病，糖尿病发病多有饮食不节导致胃肠积热，阳明结热则下灼肾络，肾络经气胀满，肾关不固，则发为尿浊[12]。在临床观察中发现，该方可改善湿热型糖尿病肾病患者临床症状，纠正脂代谢紊乱，且通过阻断血管内皮生长因子的分泌可能可以实现治疗糖尿病肾病的目的[19]。

2.3 糖尿病肾病少阳病辨治——少阳枢机不利证

《素问·阴阳离合论篇》中有言：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。少阳为人体内半表半里之阳，为里入于表、表出于里的枢纽，其主六腑中的三焦和胆，与厥阴经心包、肝互为表里。手少阳三焦主决渎而通调水道，足少阳胆主疏泄，疏泄如常，三焦通畅，升降自如，则津液得以正常输布排泄。“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”为少阳病的提纲。柯韵伯云“苦、干、眩者，皆相火上走空窍而为病也”，提示少阳枢机不利、疏泄失调、胆火内郁的基本病机。

邪犯少阳，少阳枢机不利，三焦疏泄失职，决渎失司，于是水蓄于下，膀胱气化不利，出现小便不利或水肿、尿浊、往来寒热等症，应当和解少阳、调畅气机、宣透郁热，方选小柴胡汤；少阳之上，相火主之，若少阳胆腑热郁日久或热郁程度较重则伤及津液形成少阳胆腑热实之少阳阳明并病证，临床可见寒热往来，或见发热，汗出不解郁郁微烦，大便秘结或胆热下迫大肠而下利的症状，应当枢转少阳、开结泄热，方选大柴胡汤。少阳枢机不利是慢性肾脏病的一个主要病理机制[4]，糖尿病肾病前期“胃家实”状态未能得到及时纠正，则逐渐影响少阳，致使其枢机不利，少阳之半表半里为津液转运之枢，枢机不利则导致三焦水饮内停，发为水肿[4，20]，胆失疏泄，影响脾胃之升清降浊，则水谷精微之清浊不分而见尿浊[11]；反之，若少阳枢机不利，则见水肿、尿浊，郁久化热侵扰胆腑继见“胃家实”。在治疗上以和解少阳枢机治其本，内泻热结治其标，达到祛邪扶正的目的[21]。

3 糖尿病肾病三阴病辨治

糖尿病肾病长期处于阳盛的状态未得到及时纠正，“壮火食气”导致阴伤气伤，又因阴阳互根互用，气虚或阴虚日久则伤阳而出现阴阳俱虚，可由三阳转入三阴，且糖尿病肾病患者本身先天禀赋不足或后天失养所致五脏虚损[22]致使病邪可不经三阳或仅停留片刻时间即转入三阴，更可出现直中少阴的情况[9]，因其正气已虚，邪气偏盛，正不胜邪，变证百出。

3.1 糖尿病肾病太阴病辨治

太阴主五脏中的肺与脾，肺为相傅之官，治节出焉，脾为仓廪之官，五味出焉。太阴经主要与人体的水谷精微生成输布密切相关。脾将腐熟水谷之清扬上输送至肺，在肺宣发肃降的作用下将气血精微运输至人体各个脏腑器官及筋脉腠理。“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”为太阴病的提纲。太阴湿土主气，为阴中之至阴，若感邪或误下后则易出现气机不畅，湿气不化等证，其与阳明相表里，因而水谷精微正常受纳、运化、输布受影响。

若太阴虚弱，津液气化不利，脾主升清，脾气不足则津液无以上归于肺，造成体内水液聚集，阳气不足则机体缺乏温煦。临床常见全身浮肿、小便频数、四肢厥冷，腹胀腹满等表现，治疗以温补中阳，方用小建中汤。脾失健运为糖尿病肾病发病的关键因素[23],太阴脾土多虚多寒，则易内生水湿犯逆肌肤形成水肿，“阴阳相得，其气乃行，大气一抟，其气乃散”，因此以平补阴阳，温中补虚为治则。

3.2 糖尿病肾病少阴病辨治

少阴为封蛰之本，主五脏中的心和肾。少阴之上，君火主之，少阴本热而标寒，上火下水，神之病，精之处，少阴是人体内部阴阳固密、水火交济功能的概括。以心肾同居少阴，心主火而主神明，肾主水而内寓元阴元阳[23]。“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”为少阴病的提纲。由于阴阳两虚，人体内气血精微不能充养血脉则脉微细，五脏神气虚衰则嗜睡[24]，提示了少阴病以阴阳虚损为基本病机。

3.2.1 少阴寒化证 病邪日久，邪犯少阴，出现肾阳亏虚，寒湿凝滞的情况，肾阳虚水湿不化，水湿浊邪泛滥肌肤可发为水肿；心阳不足下焦寒气挟水上逆犯肺可出现心悸咳嗽[25]；阳虚气化不利出现少尿或无尿，日久出现脾肾两虚证和阳虚水泛证，五脏俱虚，肾阳衰败，浊毒内停，进一步进展为肾虚关格证，出现尿少、尿闭等病情危重[26]之象，治疗应温阳化气利水，方用真武汤、苓桂术甘汤、四逆汤类。糖尿病肾病末期肾阳衰微机体功能低下，应当急救回阳，鼓动肾阳以利水[27]。

3.2.2 少阴热化证 因少阴为上火下水，水火济既[28]，若下焦水阴之气不能上交于君火，出现少阴热化，热伤阴伤络，临床可见口渴、心烦、失眠，治疗大法为滋阴清热，方选黄连阿胶汤；若水饮与热邪互结而出现小便不利，应当利水养阴，方选猪苓汤；若热邪循经上及咽喉而出现咽痛，则应当清热利咽，用桔梗汤；若热邪损耗肠腑津液而至便结，可用大承气汤攻下阳明之热，以解肾阴之危，避免真阴枯竭[24]。

3.2.3 太阳少阴合病 太阳少阴互为表里，太阳之气来源于肾，若少阴之气盛于内则太阳可发挥正常的防御外邪功能，然糖尿病肾病少阴本虚，因而外邪常直击病所[9]，常出现太阳少阴合病，临床可见发热或不发热、水肿、尿浊，治疗应当温经解表、表里同治，方选麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤，两方仅有表里轻重缓急之异，可用于治疗肾阳不足复感寒邪之糖尿病肾病[25]，从而将少阴之邪气通过发汗于太阳之表的方法托出于外[29]。

3.3 糖尿病肾病厥阴病辨治

《素问·阴阳离合论篇》提到：太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。厥阴以风为本，以阴寒为标，而火热在中也。“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热；饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”为厥阴病的提纲。”郑钦安《医理真传》云“消证生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症”，厥阴为风木之脏，体阴而用阳，常可引动相火影响人体气血阴阳[30]，又因其为两阴交尽，一阳初生，所以常见寒热错杂之症。

3.3.1 寒热错杂证 厥阴肝木需要肾水滋养以维持其正常疏泄功能，若肾精亏虚、肾阴不足无以涵养肝木，则使厥阴风火相煽，肝肾藏泄失常，全身气机发生紊乱从而出现一系列的症状[11]，临床可见口渴、多饮、多尿、耳鸣、头晕、便干等，应当熄风清火，酸收益精，方用乌梅丸加减。糖尿病肾病终末期因病情日久，浊毒内蕴而呈寒热错杂、虚实并见之症[9]，治疗需当寒热平调[31]。

3.3.2 厥阴阳虚证 厥阴为三阴之尽，阴尽阳生。若阴阳俱损，阴阳之气不相顺接，心包主血亦主脉，横通四布，血得寒则凝,血不能四布，则出现手足厥寒等；手足厥阴之火不能下暖肾水，则出现水邪阻滞；气机受阻，从而出现全身浮肿、小便不利、脘腹胀满等临床表现，治疗应当活血补血、温经通脉，方用当归四逆汤加减。糖尿病肾病终末期阴损及阳、阴阳俱损导致气血不足、运行受阻，又有血不利则为水，气血运行不畅进一步加重水肿的程度，以温经补血为基本治法即可。

4 结语

糖尿病肾病病情较为复杂，其发展变化基本遵循由轻到重、由实转虚、由热转寒的生理病理动态变化之中，与六经辨证从“三阳”到“三阴”的传变规律基本相符合[9]。但糖尿病肾病六经传变顺序并不完全符合《伤寒论》中的传变顺序，如在三阳阶段传变的正常顺序应为太阳、少阳、阳明的传变规律发展，这是因为糖尿病肾病是在糖尿病基础上发展而来，疾病初始阶段三消症状明显，辨证多以阳明经为主，但普遍性中蕴含特殊性，在此阶段中或见太阳经病，或发展至少阳经病等，但只要遵循仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的治疗原则，在运用六经辨证的方法辨治糖尿病肾病时灵活得当即可。因此以六经之本病、合病、并病等来反映出[11]其证候的普遍性、特异性、多样性和多变性，通过六经辨证的方法对糖尿病肾病进行论治具有特殊的指导意义。

综上所述，《伤寒论》不仅是一部理论著作，更是实用性很强的临床指南，其所载方剂至今仍被诸多医家广泛用于各种疾病的治疗、防治等。本文以《伤寒论》六经辨证为依据对糖尿病肾病的辨治进行论述，以期为临床辨治糖尿病肾病提供思路。