基于经筋理论针药结合治疗膝骨关节炎的思路探析

郭泽兴，修忠标

(福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)

0 引言

膝骨关节炎(Knee Osterthritis，KOA)是一种由于关节退行性改变，继而导致关节应力改变、关节腔内生化环境异常，并伴有骨赘产生的慢性骨关节疾病，以疼痛、功能障碍及关节畸形等表现为主要特征[1]。我国KOA患病率为18%，且女性的患病率高于男性[2]。早、中期治疗多采用非甾体抗炎药和关节腔注射软骨保护剂，晚期以外科手术为主[3]，但目前治疗方法仍无法满足临床需求。经筋“主束骨而利机关”，维系膝关节稳定及正常功能活动的经筋力学失衡，引起膝关节局部肌肉痉挛，筋膜粘连、挛缩等局部软组织张力增高，是导致膝关节疼痛和骨质增生的关键病理机制之一[4]。笔者有幸师从南少林骨伤学术流派第三代传承人、福建省中医药学会针刀医学分会主任委员修忠标教授，修忠标教授临床擅用经筋理论辨治KOA，有感于经验之难能可贵，特采撷撰文，以飨同道。

1 经筋理论溯源

“经筋”一词来源于《灵枢·经筋》，张景岳《类经》言：“十二经脉之外复有经筋，皆起于四肢指爪之末，系于关节，联于肌肉，终于头面”，指出有“十二经筋”之谓，十二经筋总括全身之筋而隶属于十二经脉，但循行有别于十二经脉，始于四肢末端，结聚于骨骼关节处[5]。《灵枢·经脉》曰：“筋为刚，肉为强”，《素问·五脏生成》曰：“诸筋者，皆属于节”，认为人体的经筋包括皮肤、肌筋膜带等，与骨骼构成人体身形、缠绕关节、保证机体运动及保护脏腑组织。现代研究认为经筋系统是由微观局部下的胶原纤维和宏观整体上的网状结缔组织构成[6]，经筋结构包括肌肉系统、神经系统。《中国经筋学》总结经筋是十二经脉经气濡养筋肉骨节体系，是古人运用当时解剖知识，以十二条运行力线为纲，对人体韧带学、肌学及其附属组织生理和病理规律概括[7]。因此，经筋理论深刻揭示肌肉骨骼系统之间内在联系。

2 KOA的病因病机

中医认为KOA属“痹症”范畴，同时也是经筋病。《张氏医通》云：“膝痛无有不因肝肾虚者”，指出KOA的病机为肝肾亏虚。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，痹在骨则重，在脉血凝而不流，在筋则屈不伸”，《景岳全书》云：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也”，阐释了外感风、寒、湿等邪结于筋骨血脉，阻滞气血运行，气血失和，不通或不荣则痛。《素问·宣明五气篇》曰：“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”，表明长期的劳作，慢性劳损也会造成经筋损伤，从而导致经筋力学失衡，影响机体功能。综上所示，经筋理论从脏腑气血和经筋力学角度阐明膝痹病病机特点为膝部经筋“肝肾亏虚、气血失和、力学失衡”。

3 KOA的经筋论治

膝关节经筋力平衡失调是KOA的发病根本，经筋循行“结、聚”形成“筋结点”是KOA的基本病理改变，《针灸甲乙经》曰：“皮有部，筋有结，候病所在”即指筋结点的部位会根据病变所在的部位而改变，故而“解结”是KOA的关键治则。针对“筋结”病理产物，从整体与局部、远近相结合出发，辨证选取足三阳、足三阴经筋病灶点“解结”以调畅经筋气血，恢复经筋力平衡，达到“结解则松，筋松则顺，筋顺则动，动则不痛”效果[8]。经筋理论可很好地指导针刀发挥“针刺”疏通经络、畅达经筋气血和“刀割”松解筋结点、调节经筋力学平衡的治疗作用。针刀疗法的实质是经皮微创软组织松解术，研究表明针刀作用机制在于通过膝关节的整体松解来调节关节的应力及张力平衡、促进韧带和软组织修复、抑制炎症细胞因子、延缓软骨退变、提高痛阈来对KOA发挥治疗作用[9]。

3.1 针刀治疗

修忠标教授认为KOA与股四头肌、髌韧带、鹅足囊、膝内侧副韧带等膝关节周围软组织的“拉应力力平衡失调”密切相关[10]，主要是由于体重形成的压应力过大、前交叉韧带的过度紧张和股四头肌、髌韧带的拉应力异常引起，故而修主任临床习惯应用“五指定位法”选择治疗点，主要方法：采用五指定位法：医生立于患者患侧，掌心正对患者髌骨底，五指尽力张开，手指半屈位。掌根点 (股四头肌髌上附着点)，中指点 (髌韧带中部)，食指、环指点 (内、外膝眼)，拇指、小指 (胫、腓侧副韧带)，食指下3 cm、后2 cm为鹅足点，再配合阔筋膜张肌线状选取若干点位。从而松解股四头肌、髌韧带等伸膝装置的粘连、挛缩，解除其异常的拉应力，帮助完成伸膝和稳定髌骨的功能，阻止关节软骨的进一步破坏。

3.2 方药应用

修忠标教授在临床辨治KOA上，强调根据“痹症”的主导病机“肝肾亏虚、气滞血瘀”[11]，采用“虚者补之，实者泻之”的治疗原则，内服方药以“活血止痛汤”为基础方辨证加减，方中生地、桑寄生补益肝肾，牛膝、狗脊强健腰膝，当归、桃仁、红花、川芎、鸡血藤活血祛瘀，独活、羌活、防风祛风除湿，乳香、没药行气止痛，全方共奏攻补兼施、行气活血之功效；外用方药以“南少林外洗方”为主方，主要药物包括苏木、桃仁、红花、川断、牛膝、伸筋草等，起活血化瘀、行气止痛之效果。

4 验案举隅

4.1 案1

患者李某，男，39岁。2019年8月16日初诊。主诉：双膝痛2年余，加重伴活动障碍2周。初诊：双膝痛，痛以膝关节前、外侧为主，时有灼痛。查体：膝关节髌骨底、髌骨尖、膝外侧压痛明显，浮髌试验(-)，挤压试验(-)，抽屉试验(-)。纳寐可，小便可，大便粘腻，一日1行，舌苔黄腻，脉弦。外院MRI示：关节积液，双膝关节间隙不对称变窄，髁尖隆起变尖。西医诊断：KOA。中医诊断：痹证，风湿热痹型。治以清热祛湿、舒筋止痛。拟：生地15g，牛膝15g，当归10g，桃仁10g，红花10g，鸡血藤15g，独活10g，苍术15g，黄柏10g，薏苡仁30g，乳香6g，没药6g，夏枯草15g。7剂，每日1剂，水煎煮，早晚温服。针刀治疗通过“五指定位法”选点。患者仰卧，膝下垫枕，患肢呈屈膝90°位，常规消毒，刀口线与局部肌肉走向平行，按四步规程，针刀先在掌根点进针，针刺入股四头肌但不达骨面，纵行疏通2刀，刀下有松动感后出刀，此即对股四头肌髌骨附着处粘连、瘢痕结节作疏通剥离，出针，常规按压创可贴贴敷；鹅足点、阔筋膜张肌区针法相同。在中指点处进针，垂直刺入髌韧带，有空虚感后立即调整刀口线，针刀刀口与下端皮肤呈30°角，切开滑膜皱襞2刀，出针，在食指、环指点处进针，垂直刺入，在髌下脂肪垫提插2刀，出针，常规按压创可贴贴敷。在拇指、小指点进针，直达骨面，铲剥2刀，范围0.5cm，出针，常规按压创可贴贴敷。二诊(2019年8月23日)：膝关节疼痛减轻，但不耐久站，已无灼热感，舌红苔黄腻，脉弦。查体：膝关节髌骨底、髌骨尖、膝外侧压痛明显减轻。方药：予原方加玄参10g、土茯苓20g。7剂，每日1剂，水煎煮，早晚温服。针刀治疗同初诊。三诊(2019年8月30日)：双膝痛减轻明显，活动改善，予停中药，针刀治疗同前。嘱隔周继续施行针刀治疗。

4.2 案2

患者田某，女，60岁。2019年12月20日初诊。主诉：左膝疼痛半年，劳累后加重1周。初诊：左膝疼痛，下蹲及上下楼梯痛感明显，以膝关节前、内侧为主，查体：左膝髌骨底、膝内外侧副韧带起止点均有压痛，浮膑试验(-)，挤压试验(-)，抽屉试验(-)。纳寐可，二便调，舌苔白腻，脉弦缓。外院X线片：左膝关节骨质增生。西医诊断：KOA。中医诊断：痹证，气滞血瘀合并风寒湿痹型。治以祛风除湿、活血止痛。拟：生地15g，桑寄生15g，牛膝15g，补骨脂15g，当归10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，独活15g，秦艽15g，赤芍10g，茯苓15g，乳香6g，没药6g。7剂，每日1剂，水煎煮，早晚温服。外用：苏木15g，桃仁20g，红花20g，川牛膝30g，伸筋草30g。7剂，每日1剂，水煎，泡水热敷。并采取上述针刀疗法给予拇指点、中指点、小指点及部分压痛点局部松解治疗，调节受力平衡、改善血供。二诊(2019年12月27日)：患膝关节疼痛减轻，下蹲时疼痛较上诊缓解，仍不耐久站久行，舌苔白稍腻，脉弦。查体：患膝髌骨底，膝内外侧副韧带起止点无明显压痛。方药：予原方案，再进7剂。针刀治疗同前。三诊(2020年1月8日)：患膝疼痛明显缓解，可行下蹲动作，上下楼梯已无明显疼痛，活动功能改善，予停内服中药，继续外洗1周，针刀治疗同前。嘱勿活动过度，隔周继续施行针刀治疗。

5 小结

KOA是临床十分常见的一种慢性疾病，病程经久难愈，临床疗效缓慢，治疗后常反复发作。应用针刀治疗KOA，基于经筋理论“以痛为输”的治则，配合“五指定位法”，简单便捷，直指病灶，通过手法、角度的控制，以“解结”达到缓解症状的效果，继而辅以中药调理，对改善KOA疼痛、活动障碍等症状疗效显著，值得临床医务工作者们借鉴学习并推广应用。