儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征研究进展

王 婷,凌月福

(桂林医学院,广西 桂林 541199)

儿童OSAHS是一种以睡眠期间反复发生上呼气道堵塞造成通气和睡眠结构异常的疾病[1],可造成患儿神经行为缺陷,还可引起心血管系统和呼吸系统的继发症状。儿童OSAHS的发病率为1.2%~5.7%[2],临床主要表现为白天嗜睡、认知障碍、情绪易激动、注意力不集中、日间头痛,夜间睡觉张口呼吸、打鼾、过多出汗、睡眠姿势异常(如颈部过度伸展)、梦游发作等。如果患儿未及时就医进行规范诊断,可能会错过合适的治疗时机。笔者主要就儿童OSAHS的病因、诊断及治疗方面的研究进展进行综述。

1 发病原因

OSAHS的重要发病机制为呼吸道反复发生阻塞或塌陷导致咽腔内空气动力异常,其典型特征是在睡眠期间发生通气不足和呼吸暂停。儿童OSAHS的主要因素有腺样体或扁桃体肥大、肥胖、变应性鼻炎、颅面畸形等。

1.1 腺样体或扁桃体肥大

目前公认腺样体肥大或扁桃体肥大是儿童患OSAHS的主要病因[3]。腺扁桃体肥大在3~7岁达到高峰,与儿童OSAHS发病率的最高年龄相吻合。小儿腺样体肥大可引起周围组织炎症、鼻塞、颌面畸形、牙列不齐等问题。口咽腔由软组织组成,扁桃体过度肥大可造成口咽狭窄和侧方塌陷,引起儿童呼吸道发生阻塞,从而引发OSAHS。

1.2 肥胖

肥胖儿童的上气道淋巴组织普遍过度增生,导致上呼吸道阻塞。还有,咽部及颈部软组织中脂肪的增加不仅减小管腔口径也可能引起结构本身的塌陷,胸腹壁脂肪的增加也显著降低了患者的呼吸功能,使患儿在睡眠期间易出现血氧降低。另外,肥胖诱发OSAHS的潜在机制,包括通气驱动和负荷之间的平衡改变以及肺容积的减少。研究显示,儿童高身体质量指数(BMI)是OSAHS的独立危险因素[4]。

1.3 变应性鼻炎

变应性鼻炎属于IgE介导的Ⅰ型变态反应,通过不同的机制影响睡眠。变应性鼻炎可增加鼻腔黏膜、咽腔黏膜甚至整个上呼吸道黏膜的炎性反应,继发鼻腔充血,导致气道阻力增加,引发OSAHS。此外,变应性鼻炎发作时,鼻腔、肺部等气道组织会释放组胺和某些细胞因子引起气道黏液分泌增加,破坏气道上皮细胞,导致气道周围炎性反应和气道高反应性,使上呼吸道阻力增加[5]。有学者在探究鼻部因素对OSAHS影响的实验中评估了99名OSAHS患者,根据患者是否存在变应性鼻炎将其分为无变应性鼻炎组和变应性鼻炎组,通过分析两组患者相关睡眠指标得出变应性鼻炎对患者睡眠呼吸紊乱指数有直接影响[6]。

1.4 颅面畸形

软组织和骨结构之间的相互作用也可导致上呼吸道阻塞。下颌骨和舌头的大小、位置和几何结构的改变可引起腭后区增厚,导致OSAHS的发生。目前尚不清楚OSAHS儿童的颅面形态是由腺扁桃体肥大时的适应性肌肉骨骼失衡引起还是存在其他重要的发育或遗传因素[7]。有学者探讨了OSAHS患者的颅面上气道形态特征,结果表明OSAHS患者多为Ⅱ类骨面型,即下颌后缩、软腭厚长、舌骨前下移位倾向,这使上气道变狭窄[8]。口腔矫治器可以用来矫正儿童的错合牙,并且刺激下颌发育至正常的位置。口腔矫治器与上颌快速扩弓器(rapid maxillary expansion,RME)在鼾症治疗中的应用间接说明了颅面畸形与OSAHS发病相关。

2 诊断

2.1 多导睡眠监测(PSG)

PSG是诊断睡眠呼吸紊乱疾患最重要的技术手段,目前推荐PSG确诊OSAHS[9]。PSG除了能够确诊OSAHS外,还可以对OSAHS的严重程度、术后疗效和睡眠结构评估,以及其他睡眠障碍的鉴别。

最新发布的《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南(2020)》是规范我国儿童OSAHS临床诊疗的重要参考[10]。该指南指出PSG是诊断儿童OSAHS的标准方法,推荐阻塞性呼吸暂停指数(OAHI)>1次/h作为儿童OSAHS的诊断界值。

2.2 便携式多导睡眠监测(PMD)

多导睡眠监测因其费用高、监测复杂,所以不能在实际工作中广泛使用[11]。PMD是通过简化生物电极进行OSAHS诊断的监测装置,具有操作容易、方便快捷、经济适用等优势,在OSAHS的诊断中发挥越来越重要的作用[12]。微动敏感床垫式睡眠监测系统(micro-movement sensitive mattress sleep monitoring system,MSMSMS)属于便携式睡眠监测仪的一种,它在不用粘贴电极的情况下通过压力传感器记录患儿心脏冲击波、体动射频信号,区分不同的呼吸类型,检测患儿夜间动脉血氧饱和度(SaO2)。MSMSMS提供了一个简单舒适的方法来监测儿童的睡眠,提高了儿童在睡眠监测过程中的依从性[13]。随着科技水平的不断提升,改良生物雷达技术越来越成熟,有研究通过对同一患儿的改良生物雷达技术检测数据与PSG收集记录的呼吸信息做一致性对比,最后证明了改良生物雷达检测可以获得比较理想的呼吸监测信号。但是当前对于此技术的临床研究不多,需要更多的实验验证它在OSAHS诊断中的应用价值[14]。此外,将PMD监测与5G时代的高速数据传输技术结合,可实时上传患者睡眠、血压、心率和血糖等信息,使PMD监测结果的获取更加快速、便捷。通过动态监测,PMD设备也可用于评估OSAHS患儿的预后。PMD的出现,提高了OSAHS的诊断率。

2.3 影像学检查

PSG可确诊OSAHS,并对其严重程度进行分度,但是不能确定气道阻塞的部位,在临床中还需要通过鼻咽侧位片、MRI、多层螺旋CT(MSCT)或内镜检查来确定气道阻塞部位。在MRI呼吸门控技术下测量呼气末腺样体厚度/鼻咽宽度(A/N)比值,可以反映鼻咽腔狭窄程度,它与OSAHS的严重程度有密切的相关性。最新的X线检查方法——数字断层融合技术(digital tomosynthesis,DTS)在DR平板探测器上一次曝光后得到检查部位任意深度的多幅X线断层图像,不仅辐射剂量低,而且所得到的图像解剖无重叠,能够清晰显示鼻咽部、口咽部、腺样体肥大及对气道压迫程度,具有重要的临床应用价值[15]。

2.4 生物标志物

疾病的预测是疾病防治的重要组成部分,通过预测可以对高危人群进行早期干预,有效阻止疾病的进展,提高疾病的防治效率。OSAHS若不及时诊治,可引发一系列相关疾病,为了筛选出容易出现OSAHS相关疾病的患者,需要探索相关生物标志物,使这些患者获得早期干预,从而有效防止OSAHS相关疾病的发生。研究表明,血清miR-126、ET-1对于OSAHS合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)的诊断具有较高的灵敏度和特异度,可能是一种诊断OSAHS合并CAD的生物标志物[16]。此外,有学者通过收集OSAHS患儿晨起空腹静脉血,测出OSAHS患儿血液中的膀胱抑素C、肾小球滤过率、肌酐、微球蛋白水平明显升高,可以提示OSAHS患儿早期肾损伤,此时如及时采取治疗措施可延缓肾损伤的进展,但其是否可在临床中推广仍需进一步研究[17]。

3 治疗方法

3.1 非手术治疗

3.1.1 持续气道正压通气(CPAP) 持续气道正压通气(CPAP)是一种将加压空气输送到上呼吸道,以缓解睡眠时呼吸道阻塞的有效治疗方法。对于一些无法行手术纠正梗阻但已确定中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的患儿,在完善上气道综合评估的基础上推荐采用CPAP治疗方法[18]。OSAHS的治疗目标是改善睡眠,减轻症状,降低心血管发生率,可以说CPAP是金标准疗法,但是有些患者的依从性低阻碍了这种治疗的成功率[19]。

3.1.2 口腔矫治器 儿童OSAHS大多数是由上气道狭窄引起,少数与颅面先天发育异常、下颌后缩、软腭塌陷、舌后坠有关。使用口腔矫治器(OA)拉伸下颌骨使其向前移动,舌和舌骨向前、向下移动,软腭向下移动,扩大咽腔面积,这可以降低睡眠过程中因吸气产生负压而出现咽部组织塌陷的可能性,从而改善患儿睡眠时的通气情况[20]。最近的一项荟萃分析表明,上颌快速扩弓器可以缓解上气道阻塞,降低AHI数值,复查PSG可得到非常好的多导睡眠图结果[21]。

手术和口腔矫治器均可提高患者生活质量,但口腔矫治器对OSAHS患者的主要症状改善作用更稳定持久[22]。

3.1.3 肥胖患者的体重管理 Andersen等[23]通过研究发现,与体重正常的儿童相比,肥胖或超重儿童患OSAHS的风险更高,其发病率为33%~76%,而非肥胖儿童的OSAHS发病率仅为15%~37%。并且得出结论,肥胖儿童从腺样体或扁桃体切除术中获益少于正常体重儿童,控制体重可显著改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

3.1.4 鼻炎的治疗 在儿童OSAHS中,鼻部疾病,如慢性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎等也是重要的致病因素。鼻用激素联合抗白三烯药物对儿童OSAHS的保守治疗有显著效果,能改善OSAHS儿童的缺氧情况及呼吸暂停指数,并能提高患儿的生活质量[24]。《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南(2020)》里指出,对于轻、中度OSAHS患儿,推荐使用鼻用激素联合孟鲁司特钠进行治疗,注意定期随诊评估药物疗效和可能出现的不良反应[10]。

3.2 手术治疗

腺样体肥大、扁桃体肥大均可引起上呼吸道狭窄,是儿童OSAHS发生气道梗阻的主要原因。因此,手术切除腺样体和(或)扁桃体是缓解呼吸道梗阻和OSAHS的一线治疗方法。可是,如何提高疗效,如何准确判断梗阻平面,如何制定个性化治疗方案,怎样有效扩大鼻咽、口咽气道,怎样减少术后出血等不良事件的发生,怎样减轻患者疼痛并加速愈合,这些都是需要重视的问题。软腭-咽成形术有利于保持软腭的形状,虽然近期治愈率与手术治疗差别不大,但从长期效果看,软腭-咽成形术对防止软腭松弛和避免咽腔再狭窄具有一定的临床意义,更能有效地扩大峡部面积。与单纯手术相比,软腭-咽成形术治疗儿童OSAHS的效果更好[25]。近年来扁桃体部分切除术在国内逐渐推广,单纯扁桃体肥大引起的OSAHS,推荐行囊内部分切除术[26]。对42例行低温等离子扁桃体部分切除联合鼻内镜下腺样体切除术治疗的OSAHS患儿,采用阻塞性睡眠呼吸暂停18(Obstructive Sleep Apnea 18,OSA-18)量表评估手术疗效,随访(时间均超过3年)复发和不良反应,发现所有患儿均未出现扁桃体腺样体肥大复发、残余扁桃体反复炎症、咽炎等情况[27]。扁桃体部分切除术具有术中出血少、损伤轻、恢复快等优势,疗效满意。

总之,无论病情轻重与否,OSAHS患儿治疗的目标是解除气道梗阻,耳鼻咽喉科医生不仅要重视外科手术,同时要兼顾内科治疗方案的选择。

OSAHS在儿童中是较为常见的疾病,同时也是一种多因素的疾病。OSAHS对儿童造成的负面影响除了表现在对其身体和认知功能的损害,还会对患儿的健康造成长期危害[28]。对于患有OSAHS的儿童,应该做到早发现、早诊断,选择适当的治疗方案,积极预防各种并发症。目前多学科联合已成为治疗儿童OSAHS的主要研究方向,应重点关注多种治疗手段的远期疗效评估,期望找到更好的诊断和治疗方法。