全弓替换联合支架象鼻技术治疗急性A型主动脉夹层的效果分析

杨 龙

(郑州市第七人民医院心血管外科,河南 郑州 450000)

急性A型主动脉夹层是指血液从主动脉内膜撕裂形成的破口处冲入内膜和弹力层或弹力层与外膜之间,从而形成真假腔[1]。高血压、动脉硬化以及结缔组织病等是其常见的病因,该病发病率低、致死率高、并发症多,应早发现早治疗[2]。防止急性A型夹层破裂或恶化的唯一有效手段就是尽早进行手术治疗。因此,笔者以急性A型主动脉夹层患者作为研究对象,探讨全弓替换联合支架象鼻技术治疗急性A型主动脉夹层的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月至2019年3月郑州市第七人民医院收治的急性A型主动脉夹层患者34例,男26例,女8例;年龄(27~68)岁,平均(56.8±6.2)岁;患者均是初次发病,病程(2~15)d;其中合并2型糖尿病1例、高血压23例、冠心病2例、马凡综合征4例、肾功能不全5例。

纳入标准:①经主动脉CT血管造影,诊断为A型主动脉夹层;②患者有手术指征;③患者对研究知情,签订同意书。

排除标准:①主动脉夹层撕裂累及左、右冠状动脉,心肌冠状动脉供血严重不足,出现大面积急性心肌梗死;②主动脉夹层撕裂累及腹部肠系膜上动脉,导致肠道出血坏死;③主动脉夹层撕裂累及头臂血管,脑部供血严重不足,出现神经系统问题,如昏迷;④主动脉夹层撕裂累及左右肾动脉,出现肾缺血坏死所导致的急性肾衰竭;⑤主动脉夹层撕裂累及腹腔干,从而导致急性肝衰竭;⑥患者具有凝血功能障碍。

1.2 方法

所有患者均采用全弓替换联合支架象鼻技术进行治疗,具体过程:所有患者均实施胸部正中切口,充分游离主动脉弓以及主要分支;进行右腋动脉或股动脉和右心房插管,建立体外循环;放置左心引流管,启动体外循环并进行全身降温。灌注停跳液于左、右冠状动脉开口,以保护心脏,阻断升主动脉;探查升主动脉近心端,根据患者主动脉瓣及夹层累及根部的实际情况,决定行根部替换或者保留主动脉瓣的窦部成形,仔细观察冠状动脉病变及损伤情况,并以此为依据决定是选择再植还是选择旁路移植。当检测到患者鼻咽温度以及肛温降到18~20℃和25℃时,停止体外循环,帮助患者呈头低位,将升动脉开放,对头臂干动脉、左颈总动脉以及左锁骨下动脉分别进行阻断,右腋动脉采用低流量(10 ml·kg-1·min-1)脑灌注。在左颈总动脉和左锁骨下动脉开口之间进行主动脉横断,并且将左锁骨下动脉近端缝闭。置入直径为28 mm的支架象鼻人工血管于降主动脉真腔,并令支架象鼻的近端与4分叉人工血管主干远端相互吻合。之后,插入动脉供血管,排气后,对胸腹主动脉及双下肢血流灌注进行恢复。再吻合左颈总动脉,完成后,开始进行复温,升主动脉与人工血管进行吻合,心肌供血恢复,最后按照顺序进行左锁骨下动脉和无名动脉近端与带分支人工血管的依次吻合,结束手术。术后将患者转入ICU进行监护,检测患者生命体征,持续呼吸机支持等。

1.3 观察指标

①体外循环时间、主动脉阻断时间、选择性脑灌注时间。②住ICU时间、住院时间以及并发症。③升主动脉最大内径、左心室舒张末期内径(LVEDd)以及左心室射血分数(LVEF)。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 18.0软件分析,计数资料采用(n,%)表示,行χ2检验;计量资料采用()表示,行t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况

患者体外循环时间182~271 min,平均(231.4±30.9)min;主动脉阻断时间115~168 min,平均(139.5±22.3)min;选择性脑灌注时间32~41 min,平均(35.7±2.2)min。

2.2 术后情况

①患者ICU停留时间8~15 d,平均(10.8±1.3)d;住院时间23~31 d,平均(28.3±2.6)d。②围手术期的患者脑梗死2例(5.88%),急性肾衰竭4例(11.8%),肺部感染1例(2.94%),对症治疗后康复。并发症发生率为20.6%。③死亡2例(5.88%)包括1例恶性心律失常和1例多器官功能衰竭。

2.3 随访情况

手术后,升主动脉最大内径、LVEDd均明显变短(P<0.05),LVEF明显升高(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后升主动脉最大内径、LVEDd、LVEF比较()

表1 手术前后升主动脉最大内径、LVEDd、LVEF比较()

时间 升主动脉最大内径(mm) LVEDd(mm) LVEF(%)手术前 47.54±6.85 54.77±5.36 49.34±8.72手术后 29.72±3.21 50.39±4.18 60.63±7.65 t 13.7361 3.7574 5.6752 P<0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

急性A型主动脉夹层具有发病率低、致死率高、并发症多等特点,患者一经确诊就需要进行相应的治疗,若不及时采取治疗手段,则会严重危害患者生命健康[3]。急性A型主动脉夹层患者血管周边组织较为脆弱,缝合难度较大,术后可能会出现不可逆并发症等,增加了手术风险[4]。

该病有多种手术方法,升主动脉替换是传统的手术方法。患者主动脉夹层撕裂大多累及全主动脉,对于年轻患者,如果存在降主动脉或弓部夹层,动脉扩张时,有破裂的风险,若需在此进行手术,手术风险增加[5]。因此,升主动脉替换仅在短时间内效果显著,对于老年患者较为适用。孙立忠教授在主动脉象鼻手术的基础上,创立了全弓替换联合支架象鼻技术,该技术利用支架自膨胀的特性封闭血管内膜,达到治疗急性A型主动脉夹层的目的[6]。本研究中,笔者采用全弓替换联合支架象鼻技术治疗急性A型主动脉夹层,并发症发生率为20.59%,死亡率只有5.88%。说明全弓替换联合支架象鼻技术可有效治疗急性A型主动脉夹层患者,并发症发生率低。

全弓替换联合支架象鼻技术有切口较大,置入人工血管以及吻合口数量多等不足[7]。脑保护是该技术的重点,常采用深低温技术使器官代谢率降低,从而达到保护脑的目的。但深低温影响凝血酶功能,导致出血量增加[8-9];降温以及升温会延长手术时间,而体外循环超过268 min则有可能导致患者死亡;脑保护在22~25℃时,有脑低灌注风险。因此,在降温前主刀医师必须预测好手术时间,严格把控[10-11]。本研究中,患者手术后,升主动脉最大内径、LVEDd均明显变短,LVEF明显升高,说明全弓替换联合支架象鼻技术能改善急性A型主动脉夹层患者的远期心功能。

综上所述,全弓替换联合支架象鼻技术对急性A型主动脉夹层患者的治疗效果良好,安全性较高,可改善患者的远期心功能。