无痛纤支镜检查中麻醉护理管理及配合

孙智慧，李琦(通信作者*)，陈罡，徐文青，马悦，曹瑞歆

(1.武汉轻工大学医学与健康学院，湖北 武汉 430023；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，湖北 武汉 430023)

0 引言

纤维支气管镜(简称纤支镜)检查是呼吸系统疾病诊疗的重要手段，支气管镜发明并使用以来已经超过半个世纪[1]，其诊疗技术发展迅速，已在临床广泛应用。应用于支气管，肺部及胸腔的检查与治疗中以面对日趋复杂的胸部疾病[2]，并且成为气道及周边病变检查确诊的首选方法或金标准[3-4]，但因是侵入性检查，会给患者带来痛苦，造成部分患者恐惧或检查中不能耐受[5]。会引起患者循环的剧烈波动，严重者会诱发大咯血、心律失常甚至是心搏骤停等严重并发症[6]。无痛纤支镜检查克服了常规纤支镜检查的缺点，通过镇静、催眠等麻醉药使患者在麻醉状态中完成检查和治疗，减少了常规纤支镜检查时患者应激反应造成的损伤和意外风险以及心理上的不适，提高了检查效率及患者的满意度，然而临床关于无痛纤支镜的相关麻醉护理配合经验欠缺。为了探讨我院无痛纤支镜检查的麻醉护理管理及风险防范，我院呼吸内科、麻醉科于2020 年9月至12月对65例患者行无痛纤支镜操作，操作效果良好，现将操作护理配合介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2020年9月至2020年12月在我院接受无痛纤支镜检查的患者65例，男46例，女19例。年龄 32-79(50.8±2.5)岁。操作前诊断：不明原因咳血、肺不张以及疑似肺部肿瘤等需要进一步确诊的患者，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。纳入标准：需进一步明确下呼吸道及肺部诊断的患者。排除标准：活动性大咯血、不能纠正的出血倾向、严重心肺功能障碍、气管部分狭窄及麻醉药过敏者，所有患者均签署知情同意书。

1.2 无痛纤支镜操作

麻醉护士检查纤支镜探头完整性，将纤支镜与主机连接，打开显示屏使纤支镜处于备用状态，用石蜡油纱布润滑纤支镜外围，不可触及光源，以免影响纤支镜检查时的清晰度，麻醉护士连接中心吸引管至纤支镜上，打开电源后送至镜检医生手中，根据镜检医生的要求调整视频效果，从呼吸回路的“Y”接头处置入纤支镜，依次从气管、隆突、支气管全面观察，通过对可疑部位进行重点观察或活检。根据镜检医生的要求给予一次性使用活体取样钳进行取样，并对标本进行保存及送检，若患者检查中出血较多，遵医嘱从活检通道注入冰盐水或者稀释的去甲肾上腺素溶液进行治疗。在整个检查过程中观察患者的反应和生命体征，及时反馈给镜检和麻醉医生。完成检查后，送入苏醒室进行操作后观察。

1.3 结果

本组65例患者行无痛纤支镜操作，均取得良好效果、顺利完成，未出现大出血、气胸等严重的检查和麻醉并发症发生，苏醒时间3-15min，65例患者行无痛纤支镜检查后，苏醒时对检查过程无记忆，疼痛NRS评分0-2分，生命体征平稳，均顺利转回病房。

2 护理

2.1 检查前护理

2.1.1 术前访视

于术前1D到病房访视患者，详细了解患者的病史和精神状态，评估其麻醉和镜检时耐受性，以便采取有效措施，积极预防术中可能出现的并发症，介绍术前注意事项、操作时体位、操作过程等，降低患者检查前的焦虑情绪，取得患者的理解，使其能以良好的心态配合医护人员的检查。了解患者操作前禁食水情况，检查新冠核酸咽拭子、抗体结果、凝血功能、乙肝抗体、血常规等生化结果是否齐全或异常，以及用药情况、治疗效果。麻醉护士在纤支镜检查前到病区访视患者，针对病人对麻醉和检查中常有的疑虑进行释疑和操作讲解。将检查过程的流程、注意事项等向患者提供口头或书面的告知。有研究表明，患者对检查和麻醉相关信息了解越多，对医疗服务的满意度越高[7]，纤支镜检查、活检或治疗，患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。告知检查过程中须有家属陪同，以便在不良事件发生时能及时进行医患沟通。

2.1.2 麻醉前评估

检查前需要详细查阅患者病史，了解患者有无麻醉药过敏史等，并告知患者麻醉前禁食水时间，无痛纤支镜需要患者在麻醉状态下置入喉罩，患者操作前需要拍胸片，必要时进行胸部CT检查，来评估心、肺功能，在进行Mallpati分级、甲颏间距、头颈活动度等来评估气道，按照美国麻醉医师协会(ASA)风险评估表、PONV风险等麻醉量表对患者进行评估，签署麻醉知情同意书。

2.1.3 药品及器械准备

纤支镜操作前给患者准备麻醉诱导药物进行喉罩的置入，如异丙酚、阿曲库铵、舒芬太尼等静脉麻醉药；此外还需准备急救药物应对操作过程中出现的麻醉、检查的常见并发症，如肾上腺素、利多卡因、冰盐水、多巴胺等。药品抽吸前做到“三查七对”，贴上药品标签后置于无菌盘中备用。实施无痛纤支镜操作前需准备麻醉机、监护仪、OLYMPUS CLV-290SL型纤支镜等设备使其处于备用状态。一次性耗材：一次性口垫、一次性使用活体取样钳、吸氧面罩、20mL注射器等，实行一套无菌物品仅供一位患者使用一次，防止交叉感染。还需准备：喉镜、气管导管、气管切开包、鼻咽通气道等气道管理装备来积极处理检查过程中的紧急事件。

2.2 检查中护理配合

2.2.1 麻醉诱导

患者入手术间开放静脉通路，测量生命体征及呼末二氧化碳分压，麻醉护士给予患者面罩给氧，氧流量6-8L/min给氧去氮，同时进行积极心理因素的构建，使患者能面对操作的恐惧和担忧。麻醉护士协助患者平卧位，遵医嘱给予患者舒芬太尼5-10μg，丙泊酚1-2mg/kg，阿曲库铵0.4-0.6mg/kg依次静脉推注，丙泊酚有催眠的麻醉效果，但是在静脉推注过程中可出现静脉血管局部疼痛的症状，舒芬太尼作为阿片类强效镇痛药物在丙泊酚前推注，可以缓解丙泊酚造成的疼痛副作用。待患者意识消失，麻醉机氧流量3-7L/min进行手控正压辅助通气或者机控辅助通气，肌松药起效后，置入喉罩并连接麻醉机进行机控呼吸。

2.2.2 置管体位管理及布局

气道管理中，口咽喉三条轴线合一有利于声门的显露，也有利于进行喉罩置入。为了便于麻醉医生进行喉罩置入以及镜检医生进行纤支镜的操作，麻醉护士在操作前协助患者取平卧位，升高患者检查床位至麻醉护士的剑突水平面；垫高患者头部约10cm，使患者咽、喉轴线能尽量重叠[8]；在将寰枕关节摆放后伸体位，使使患者口、咽、喉轴线重合，有利于喉罩的置入，也减少了纤支镜经过声门置入气管时对咽喉部的机械性刺激。无痛纤支镜操作中，纤支镜显示屏、麻醉机和监护仪分别置于患者肩部区域的左右两侧，镜检医生位于患者头部区域进行操作，有利于纤支镜的置入和患者病情的观察，麻醉护士位于患者腰部区域，既能遵医嘱进行麻醉药物输注的调整，也能配合镜检医生进行吸引、活检等操作。

2.2.3 无痛纤支镜的麻醉配合

常规监测患者生命体征及呼膜二氧化碳监测、开放静脉通路。麻醉护士协助患者平卧位，氧流量6-8L/min给氧去氮，根据医嘱给予患者舒芬太尼5-10μg，丙泊酚1-2mg/kg，阿曲库铵0.4-0.6mg/kg静脉推注，麻醉机正压辅助通气，待患者意识消失，下颌角松弛，将喉罩口朝向硬腭置入口腔后旋转180°后，沿舌正中线向下推动喉罩，直至不能推进为止。气囊充气并连接呼吸延长管，塞入口垫，固定好喉罩，防止喉罩位置的变化[9]，连接麻醉机进行机控呼吸，容量控制呼吸，根据患者个体化特征设置潮气量、呼吸频率等指标。操作中，间断推注瑞芬太尼，丙泊酚使患者保持麻醉状态。将纤支镜从呼吸延长管的“Y”接头处置入，通过喉罩插入到气管直至肺部，纤支镜可以左右旋转、前段能上下90°弯曲，可以伸到肺部或气管的不同部位进行检测和治疗。根据临床检查和治疗需要，可以吸痰、采集标本及治疗。无痛纤支镜操作中，维持患者的脑电双频指数(BIS)60-85。检查结束后，根据患者意识、呼吸、肌张力功能恢复情况，决定是否给予新斯的明、纳洛酮等药物拮抗残留麻醉药物，阻断呼吸抑制、氧饱和度降低等不良反应。观察患者自主呼吸恢复后，充分吸引呼吸道分泌物后在拔管送入苏醒室。本组所有患者均在静脉麻醉下顺利完成纤支镜操作。

2.3 并发症的护理管理

2.3.1 镜检并发症护理

纤支镜镜检操作中，出血和气胸时支气管镜镜检中最常见的并发症[10]，支气管镜镜检中可以根据患者的出血量，选择合理的方式进行止血处理，保障患者的生命安全，出血可自发停止不需要处理；不能自发凝固的出血点，可通过纤支镜注入冰盐水或者稀释过的肾上腺素；如果上述处理无效，保证纤支镜负压吸引有效，防止气道堵塞，紧急情况下需要进行外科干预。本组患者镜检中出血点均得到有效处理。若操作后出现气胸的相关症状，需要马上行胸部X线片检查，根据气胸程度给予不同的临床处理，本组患者镜检中均未出现气胸相关症状。

2.3.2 苏醒期管理

无痛纤支镜检查中，纤支镜在气道内的机械性刺激、灌注灌洗液、活检等操作使呼吸道内分析物增多，操作完成后麻醉苏醒阶段，患者受到麻醉药的抑制作用，意识、肌张力、咳嗽反射均未完全恢复，容易出现误吸，应持续密切观察患者生命体征和呼吸通畅程度，如患者呼吸音和听诊中出现痰鸣音，应及时给予吸引畅通呼吸道。部分患者纤支镜镜检后，肺组织受到机械性等刺激会释放某些炎性因子造成患者出现发热症状，通常不需要特别处理，麻醉护士应持续观察，病情严重也可根据医嘱给予适当抗生素治疗。也有部分患者肺部灌洗量较大，肺表面活性物质被洗出，出现一过性低氧血症，麻醉护士可以在提高吸氧浓度的同时抬高床头30°以上，减少功能残气量，增强患者呼吸功能，提高患者氧饱和度。应用Aldrete量表评估患者转出苏醒室标准[11]。

2.4 纤支镜的消毒

纤支镜清洗和消毒流程按照《软式内镜清洗消毒技术规范》执行[12]，纤支镜侧漏测试后进行初步清洗，在流动水下彻底冲洗纤支镜和孔道，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗，取下活检入口阀门，吸引器按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头。将纤支镜主体、附件、孔道浸泡于多酶液中清洗，用水枪彻底冲洗纤支镜后，再将纤支镜主体、附件、孔道浸泡于0.5%领苯二甲醛不少于5min，再次冲洗后用75%的酒精灌洗纤支镜各孔道，使用压力气枪将洁净空气向孔道充气30s，使其完全干燥后安装附件备用。

3 小结

为了促进无痛纤支镜检查中麻醉护理配合高效、规范的发展，麻醉护士应熟悉无痛纤支镜检查中麻醉诱导、插入喉罩、纤支镜操作的流程和护理配合。积极完善患者操作前仪器、药物、耗材等准备；护士须积极主动地配合麻醉师和镜检医生检查中密切配合医生，观察操作中和苏醒期可能出现的麻醉、镜检引起的并发症，协助医生进行抢救。提高医护默契合，保障纤支镜检查中麻醉的顺利进行，提高无痛纤支镜检查的安全性。