过伟峰教授诊治眩晕经验

熊兰兰，过伟峰

(南京中医药大学，江苏 南京 210023)

眩晕是神经内科最常见的患者主诉之一，眩即眼花或眼前发黑，晕指头晕或感觉自身或外界景物旋转[1]。研究表明每年约有11.5%的成年人患有头晕，14.8%有头晕或平衡异常。眩晕及其伴随症状如跌倒等严重影响患者的生活、工作，并可能导致焦虑、抑郁等精神疾病，严重的中枢性眩晕甚至危及患者生命。而由于引起眩晕的病因尚不完全清楚，可能涉及多系统、多器官，且目前辅助检查的特异性低，定位不够精准，医师认识不足，所以多是在排除其他可能原因后基于临床症状和体征的综合诊断[2]。相应的，对眩晕的治疗就缺乏针对性，西医治疗往往无法取得确切而显著的疗效。

因此，诊治眩晕应当发挥中医审证求机、辨证论治的优势，中医学中眩晕的病理属性虽有虚实之别，但各种眩晕均具有肝风上扰、肝阳上亢之共同病机。过伟峰教授认为不同类型西医疾病引起的眩晕有其独特病机，故主张依据相应疾病眩晕的病机特征而论治眩晕，即审证求机、病证结合。过伟峰教授师承国医大师周仲瑛教授，从事中医脑病学教学、科研、临床工作30余载，学验俱丰，尤擅运用中医药治疗多种类型疾病眩晕，笔者有幸跟师临证，获益匪浅，兹掇菁撷华如下。

1 病证结合诊治眩晕

1.1 耳源性眩晕治以熄风化痰定眩

耳源性眩晕以突发眩晕，视物旋转，伴有呕恶痰涎、耳闷耳鸣、胸脘满闷为临床特征，约占眩晕的70%，主要包括良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、梅尼埃病(MD)和前庭神经炎[3]3种常见疾病。

“风胜则动”，风邪具有使物体及人体动摇不定的致病特征，挟痰上袭头窍，则发为眩晕，视物旋转。痰湿中阻，脾失健运，胃失和降，则见恶心呕吐、胸脘满闷等伴随症状，风痰上蒙清窍，困遏清阳，则耳鸣耳闷，或见头重。风邪善行数变，故耳源性眩晕多发病急骤；痰邪致病缠绵难愈，故耳源性眩晕常难以根治，呈反复发作。结合耳源性眩晕迷路积水、淋巴液流动障碍的病理特征，认为其基本病机为痰湿内盛，风痰上旋。

据此，确立以熄风化痰定眩为基本治则，方以半夏白术天麻汤加减，“湿痰壅遏者，眼花头旋，以半夏白术天麻汤除也”“有湿痰壅遏者……非天麻、半夏不除是也”。方中半夏、天麻相伍，共成化痰熄风之效，为风痰眩晕之要药，白术、茯苓、陈皮运脾祛湿、益气和中以从根本截痰断源，炙甘草和中健脾，调和药性，生姜、大枣调和脾胃，诸药合用，共奏化痰熄风之效，使痰得以消，风得以熄，眩晕自止。呕恶加姜竹茹、旋覆花降逆和胃；耳鸣加石菖蒲、远志化痰开窍；脾胃气虚加党参、黄芪。

1.2 后循环缺血性眩晕治以补肾平肝、育阴潜阳

后循环缺血性眩晕以头昏晕或眩晕，甚则视物模糊，伴有腰膝酸软，头重脚轻，行走不稳脚踩棉花感，肢体麻木等为特征，为时数分钟，呈反复发作性。后循环缺血主要包括后循环的短暂脑缺血发作(TIA)和脑梗死，是中老年人常见缺血性脑血管病[4]。

后循环缺血性眩晕好发于中老年人，《内经》言：“年过四十，则阴气自半”，年高体弱，肝肾不足，肝肾同源，精血互生，肾藏精生髓，肾精亏虚，则脑髓失养；肝藏血养目，肝血暗耗，则目睛失滋，故发为眩晕目花。精亏血少，腰府失充，则见腰酸腿软、脚踩棉花感等肝肾下亏之证候；“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木不滋荣，故肝阳偏亢”，见头昏、头重、眩晕等肝阳上亢之证候；肝阳化火生风，横犯经络，则致肢体麻木。劳则伤肾，怒则伤肝，患者多素体急躁易怒，每于情绪激动时或过度烦劳后发病。审证求机，认为其基本病机为肾虚阳亢。

据此，确立以补肾平肝、育阴潜阳为治疗大法，过师自拟“补肾平肝方”治疗。药用天麻、钩藤、白蒺藜、菊花平肝祛风，配伍石决明咸寒质重之品，重镇平肝潜阳，以治风阳上亢之标；地黄、枸杞子、山茱萸、何首乌滋养肝肾阴精，配伍怀牛膝、桑寄生、沙苑子补肝肾、强腰膝，以治肝肾亏虚之本；川芎行气活血通窍，引药上行。临证加减用药时应当辨明正邪虚实之标本缓急，圆机活法，如肢体麻木较甚者，可加鸡血藤、路路通、全蝎、蜈蚣祛风通络；目干涩、视物不清明显者，可加石斛、密蒙花等滋阴养肝明目。

1.3 高血压性眩晕治以清肝泻火、熄风止眩

高血压性眩晕以头昏眩晕同时伴有血压升高为主要临床表现，同时常伴随头目胀痛，烘热汗出，面红目赤，急躁易怒等症状，易于患者情绪激动或剧烈活动后诱发。尽管新型降压药物不断问世，能够有效控制血压值，却无法根治高血压病，更不能完全逆转高血压病的病理改变，且未必能有效改善症状，而眩晕又会影响血压变化，严重影响患者日常生活[5]。

高血压性眩晕进一步发展有成中风之虞，中医每从“眩晕”“肝阳”辨治。高血压病多发生于中老年人，存在肝肾阴虚，阴不涵阳的病理基础，复因长期烦劳过度，虚火内燔，阴精暗耗，日久则阴虚风动；或因五志过极，肝火暴亢，阳升风动；或因素体忧郁恼怒，肝气郁滞，化火生风；均可致气血逆乱，则见血压升高，风火上扰、气血上逆，故伴发头昏眩晕、头胀头痛、面红目赤、烘热汗出等临床证候。可见阴不涵阳，化火生风，阴阳失调是其基本病机，气血失调则是高血压病阴阳失调的具体表现。

因此，确立以清肝泻火、熄风止眩为治疗大法，方可以天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、龙胆泻肝汤加减，过师自拟“育阴潜阳方”治疗，药用天麻平肝熄风；钩藤清热平肝熄风；珍珠母、石决明、生龙骨咸平入肝，重镇潜阳；黄芩、焦栀子、夏枯草、野菊花清肝泻火，火甚者加龙胆草；生地黄、何首乌养阴清热，滋水涵木；川芎、青木香、丹参、牡丹皮调气行血；泽泻利水、川牛膝活血通经，引气血下行；配伍豨莶草、臭梧桐、罗布麻降压。诸药合用，共奏育阴潜阳、清肝泻火之功。

1.4 贫血、低血压性眩晕治以补中益气升清

贫血患者由于红细胞及血红蛋白浓度减低，携氧作用减弱，导致组织器官缺氧。低血压由于体循环动脉压低于正常，导致血液循环缓慢，微循环缺血，影响组织细胞供养。两者所致眩晕的临床特征相似，多头昏沉不清而晕，很少伴有旋转倾倒感，常因劳累诱发或加重，除眩晕外，伴有全身各系统组织缺血、缺氧表现，如常见疲劳倦怠，四肢不温，唇甲淡白、食纳不香、心慌不宁、气短懒言等症状，严重者出现晕厥或休克。

笔者认为血液循环与中医“气”的推动、温煦、防御功能极为相似，因此，贫血、低血压性眩晕虽然表现为气血两虚，仍认为其基本病机以气虚清阳不升为主，《灵枢》中亦有云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦顷，目为之眩。”中气不足，清阳不升，脑窍失养，则头昏沉不清而晕；气虚运血无力，肢体失于温煦濡养，则倦怠乏力、四肢不温、唇甲淡白；气血不能上荣头面，则面白无华；脾胃气虚，受纳运化失常，故食纳不香；气虚卫外不固，营卫失和，则形寒怕冷；宗气不足，心脉失养则见心慌不宁、气短声低。

据此，确立以补中益气升清为基本治则，方以补中益气汤化裁。尽管以气虚为主要病机，益气升清为主要治法，但主症为头昏、眩晕，病位在头脑巅顶，根据“诸风掉眩,皆属于肝”“巅顶之上，唯风可到”的病机认识，必兼有风袭阳位、清阳失展，故在益气升清基础上加天麻、钩藤、白蒺藜、蔓荆子等祛风平肝、清利头目。

1.5 颈性眩晕治以祛风除湿通痹

颈性眩晕以眩晕时伴有颈项疼痛，由头颈活动诱发，常伴随恶心呕吐、耳鸣等症状为临床特征。研究认为该病是由于颈椎退变、劳损、外伤、小关节错位等因素压迫或刺激椎动脉、交感神经或局部软组织张力失调而导致眩晕[6]。Yahia等[7]认为，眩晕并伴有颈部疼痛，且头颈部转动可诱发，是颈性眩晕的唯一诊断标准。根据颈性眩晕由头颈转动诱发，并伴有颈项僵硬疼痛的临床特点，分析推理其病理因素与风湿邪气痹阻相关。

颈椎系太阳经循行部位，正气不足，经脉空虚，邪气外侵，风湿闭阻，而致项强不和。多起因于长期伏案工作，或姿势不当，久之伤正，复加外感风寒湿邪，风湿痹阻，困厄清阳，清阳失展，则发为眩晕头昏，风湿流注肢体肌肉、经络关节，闭阻经络血脉，气血不通，不通则痛，故见肩颈部的疼痛僵硬不适，甚则肢体麻木等。因而，审证求机，认为颈性眩晕以“风湿痹阻、困厄清阳”为基本病机。

据此，以祛风除湿通痹为治则，过师自拟“颈性眩晕方”治疗。方中药用葛根、片姜黄功擅解肌活血、缓急止痛；威灵仙、羌活专入太阳经，祛风除湿，以除颈项肩背僵硬酸痛；天麻、钩藤、白蒺藜祛风平肝止眩；川芎行气活血通窍，引药上行。颈椎病以退行性病理改变为基础，多因长期慢性劳损所致，其形成非一日之功，所谓“久病入络”“久病必瘀”，故配以蜈蚣、全蝎等虫类搜风剔络之品以熄风止痉、通络止痛，正如“久则邪正混处其间、草木不能见效，当以虫蚁疏逐、搜剔络中混处之邪”；路路通祛风除湿、通络止痛，红花活血通络、破瘀止痛，全方共奏祛风除湿、通络止痛之功。若见形寒怕冷，加桂枝、细辛等辛温发汗之品，如张仲景所言“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”

1.6 神经症眩晕治以调和脏腑、平肝祛风

神经症眩晕是指由焦虑、抑郁等神经症引起的眩晕，又称慢性主观性头晕，以慢性非旋转性头晕，持续不已，晨重暮轻，伴有情绪症状为临床特征，亦可表现为不为外人觉察的主观不稳感。其发病与精神因素相关，季伟华等[8]认为情绪因素在头晕病因中占有非常重要的地位，其相关研究表明，精神性因素为引起眩晕的首要原因，约占头晕原因的35.8%，且患者中女性占比要远多于男性。

神经症临床表现广泛而复杂多样，根据其主症特点，分属于郁证、不寐、健忘等范围。病始于情志不遂，病机重点以肝气郁滞为先，气郁湿阻生痰而致痰气郁结；肝郁横逆乘土致肝脾失和；气郁日久及血而致血郁，进而化火伤阴及心肾。而“诸风掉眩，皆属于肝”，神经症眩晕同样与阳亢风动相关，而与脏腑功能失调互为因果。因此调和脏腑，平肝祛风是神经症眩晕的治疗原则。临床上以头昏头晕眩晕为主要表现者，治疗时应以平肝祛风止眩为重，兼顾神经症之脏腑功能失调；而以神经症证候为主要临床表现者，则治疗以调整脏腑功能为主，兼以平肝祛风止眩。

2 验案举隅

患者王某，女，46岁，2017年6月24日初诊。患者1个月前患者于晨起站立时，突然出现头昏晕，眼前黑朦，不欲睁眼，持续约10 s后自行缓解，近1个月反复发作。刻下：自觉头枕部沉重感，时有站立不稳，耳闭，时有胸闷气短，伴胃脘隐痛，腰部酸痛，怕冷，疲劳乏力，面白无华，食纳欠佳，夜寐尚安，二便正常，舌暗，苔薄白，脉细弦。查血常规：Hb 98 g/L，既往有“强直性脊柱炎”病史10余年，合并贫血数年。西医诊断贫血、强直性脊柱炎，中医诊断眩晕(气虚清阳不升)，治当补中益气升清。处方：炙黄芪30 g，麸炒白术10 g，陈皮6 g，升麻6 g，柴胡6 g，党参15 g，炙甘草6 g，全当归10 g，蔓荆子10 g，白蒺藜10 g，川芎10 g，醋香附10 g，麸炒枳壳10 g，娑罗子10 g。服药2周，患者头昏晕、黑朦共发作3次，程度明显减轻，耳闭消失，胃脘隐痛减轻，仍有胸闷，呼吸不畅，气短懒言，颈部僵硬，腰部酸痛，舌暗苔薄白，脉细弦。秉持效方不变原则，守方加减，原方去当归、川芎活血之品，并减炙黄芪为10 g，党参10 g，加桔梗6 g，杜仲10 g，片姜黄10 g，葛根30 g。继服2周，患者头昏黑朦共发作1次，症状轻，耳闭未发，颈部僵硬感好转，寐中多梦，余诸症均有改善。上方去香附、娑罗子、桔梗、杜仲，另黄芪加量为20 g，枳壳减至6 g，葛根减量为20 g，并加当归10 g，继续服14剂巩固治疗。

按语：患者素体脾胃虚弱，气血生化乏源，气不足则推动无力，精微物质不能上荣于脑窍，髓海失养，故见头昏晕、黑曚、耳闭；不能输布于四肢关节，濡养筋脉，故见腰部酸痛、头枕部沉重、疲劳乏力。宗气不足，心脉失养、肺气虚弱，故见胸闷气短。营卫之气不足，故怕冷、面色无华。结合舌脉，舌暗，苔薄白，脉细弦，四诊合参，审证求机，辨证为气虚清阳不升，以补中益气升清为治则。方中以黄芪、党参、白术、炙甘草共奏补中益气升阳之功；陈皮健脾燥湿、行气和胃，使诸药补而不滞；当归养血和营，协黄芪、党参益气和血；升麻、柴胡少许升阳举陷以助黄芪升清，炙甘草补中益气兼调和诸药。在此基础上，佐以蔓荆子、白蒺藜清利头目，川芎行气活血止痛，香附、枳壳、娑罗子调畅气机。二诊患者主症明显改善，故微减益气之品，去活血之药，加以桔梗宣通肺气，杜仲健骨强腰，片姜黄、葛根舒筋通络。三诊患者诸症皆有好转，故去理气之品，回归补中益气汤原方，巩固治疗。

3 小结

临床实践证明，过伟峰教授审证求机结合辨病诊治眩晕，无论是在解除症状上，还是控制复发上都有着确切而显著的疗效。治病必求于本，正如国医大师周仲瑛教授曾言：“治病求本是针对病因、病机予以根除”。审证求机、辨证论治，抓住了病机，就抓住了病变实质，治疗也有了更强的针对性[9]。病证结合以诊治眩晕为求因求机是以求本，这在预防眩晕的发生和加重上都具有很重要的意义，并且为诊断和治疗眩晕提供了可借鉴的新思路及方法，而作为当代中医师，启发我们不仅需要将中医知识融会贯通，还需要熟练掌握西医知识，以提高眩晕中医临床治疗的有效率。