浅谈吴耀南教授治疗慢性萎缩性胃炎的学术思想

林丽容，陈一斌

(厦门市中医院，福建 厦门 361000)

慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis,CAG)是胃黏膜的慢性炎症病变，为消化系统常见慢性病，以黏膜层变薄，固有腺体萎缩或数量减少的病理改变而确诊[1]，属胃癌前疾病，且癌变率高[2]，故积极防治慢性萎缩性胃炎可降低胃癌的发生。CAG属“胃痛、痞满、反酸”等范畴，始见于《黄帝内经》，称之为“痞”，《伤寒论》云：“心下痞，按之濡”，即心下胃脘痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为痞症的主要概括。中医药治疗该病在缓解症状，延缓甚至逆转癌病的进程具有优越性。

吴耀南教授是第六批全国名老中医，为“全国200名优秀中医临床人才”，师承于著名中医学家涂福音教授，从事中医临床四十余载，临床经验丰富，学识渊博，尤其在脾胃病的诊治上具有较高的学术造诣，现将其治疗慢性萎缩性胃炎的学术思想探析如下。

1 脾虚为本,甘温补之

《诸病源候论》中云：“脾者，脏也；胃者，腑也。脾胃二气，相为表里……胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食。若虚实不等，水谷不消，故令腹内虚胀，或泄，不能饮食，所以谓之脾胃气不和不能饮食也。”脾与胃居中焦，互为表里，脾气主清，胃气主浊,为气机升降之枢纽，共同完成饮食、水谷、精微的运化、转输。若脾胃失和，则中焦气机升降失常，则生痞胀，水湿运化不及则生泄泻，《至真要大论·素问》云:“清气在下则生飧泻，浊气在上则生嗔胀”。《脾胃论·脾胃虚实传变论》中曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”认为百病皆由脾胃衰而生，正气虚为发病之本，脾胃为正气的来源。《杂病源流犀烛》曰：“痞满，脾病也，本由脾气虚，及气郁运化，心下痞塞满。”《类经·疾病类》指出:“涩因脾弱，故病脾积，及心腹时满。”脾胃不足，直接导致脾胃病的发生，故此“痞病”以脾胃虚弱为发病之本，概脾虚不运，饮食水湿内停而生痞满，下注肠间发为泄泻，正如《素问·藏气法时》所述:“脾病……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”外邪内侵、饮食不节、情志内伤等，皆可损伤脾胃之气，致虚成痞。《脾胃论》记载：“饮食失节，寒温不适，所生之病，或溏泄无度，或心下痞闷……皆伤于脾胃所致而然也。”“喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”素体脾胃亏虚，无以运化，亦乃致生满，即所谓“脏寒生满病”。因此，吴师认为慢性萎缩性胃炎有脾胃虚损的本质，“胃病多久，久病必虚。”现代人多出现作息不调、饮食不节及情志问题，“邪之所凑，其气必虚”，导致脾胃损伤，功能失常，气机不利作痞，若气机闭塞甚者则可作痛。

治疗上，“虚者补之”，甘温入脾补脾、脾虚者当甘温补脾、扶正固本。《素问·举痛论篇》谓：“百病皆生于气。”补虚则以补气为要，《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳”“脾为湿土之脏，术能燥湿，湿去则脾健，故曰补”，吴师认为脾贵在运不在纯补，治脾虚，主补气健脾法，多予黄芪、人参、甘草、茯苓、白术等为甘温补气健脾之品，黄芪、白术为常用药对。

2 湿热为标，苦寒泻之

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”,脾气盛，则水津四布。脾属阴脏，为太阴湿土，喜燥而恶湿，今脾气亏虚，健运失职，水湿困脾为患，如《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾”。《素问·六元正纪大论》“太阴所致，为积饮痞膈”，太阴脾不主运化，食饮内停于中焦，故痞病者必有湿浊内停之证。《脾胃论》云:“湿为土气，火热能生土湿……湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿，故湿者多自热生”，说明了久滞之湿必有热邪相生，湿热相合，稽留中焦，气机阻滞，痞满或胃痛自发。《温病条辨》中焦篇有云：“湿温之在中焦，太阴病居多”，《素问·脏气法时论》“诸呕吐酸，……皆属于热”，均指出了胃病与湿热作邪的直接关系，胃喜润恶燥，湿热伤津，胃失濡润，继而腐化功能受损。“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，薛氏强调了湿热之邪，乃内外合邪，既可内生，亦可外受，多系与饮食不节、外感时邪相合为病，如《兰室秘藏·中满腹胀》所言“亦有膏粱之人湿热郁于内而成胀满者”“风寒有余之邪，自表传里，寒变热，而作胃实腹满”。吴师认为湿热是慢性萎缩性胃炎的发病的重要因素，脾胃亏虚之本，运化、腐熟功能受损，水反为湿，谷反为滞，积滞蕴结中焦，湿可郁久化热，热湿相生，然湿热伤脾，又可加重脾虚，导致恶性循环。此类患者多有饮酒过度、嗜食油膏、辛辣或感染毒邪如现代医学所谓幽门螺杆菌等特点。

“实者泻之”，苦能燥湿，苦能泻热，湿热者当以苦寒泻之，清热利湿。《素问》言：“脾苦湿，急食苦以燥之”“湿淫于内，以苦燥之，以淡泄之”“辛苦寒药，能除湿热怫郁痞膈”。故吴师治疗慢性萎缩性胃炎湿热证，投以苦寒沉降，清热利湿之品，临症用药时注意选用性味平和，以防寒凉败胃。

3 血瘀为患，辛温散之

“气为血帅，气行则血行”，久病者耗气耗血，气虚无力行血，血行不畅或实邪阻滞，气滞而血停均可导致瘀血的形成。《类证治裁·胃院痛》云：“初痛在经，久痛入络，经主气，络主血也，久痛则血络亦痹”，《金匮要略》亦言“腹不满，其人言我满，为有瘀血”，《临证指南医案·胃脘痛》中载“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，久病入络，胃病久者固先有正虚，后必有血瘀，可因气虚血瘀，亦可由脾虚失运，实邪闭阻致瘀，如《脾胃论》所云:“脾胃不足皆为血病。《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”血瘀日久，与诸邪胶结凝滞，化邪为毒，瘀毒互结，则向癌毒转化。吴师认为发展至慢性萎缩性胃炎，病程长久，血瘀为该病的病理关键，血脉瘀滞，气血失和，“瘀血不去，新血不生”，局部黏膜缺血，失于儒养，导致黏膜萎缩、腺体减少、异型增生等病理改变，瘀久成毒，故瘀血既是病理产物，也是导致疾病发展、缠绵难愈的重要因素。同时慢性萎缩性胃炎者内镜下表现[3]为黏膜粗糙，色泽灰白，皱襞变平甚至消失，脉络扭曲，走行异常，符合瘀血内阻，胃体失荣的病理表现。

“血实者决之”，辛能散、能行，具有行气行血、散瘀通络的作用，血瘀证辛温散之，活血通络。吴师认为慢性萎缩性胃炎以湿热瘀阻为标，《本草便读》载“凡藤蔓之属，皆可以通经入络”，藤类药物多味辛苦、性平和，入经通络，具有祛风渗湿、清热解毒、消瘀散结等功效，虚实皆宜，湿瘀并治，尤可适用于久病缓图。故吴师临床多用清风藤、忍冬藤、红藤、九节茶等藤类治疗久病湿热瘀毒互结证。联合补气健脾护胃法，临床效果显著，且久服不拒。

4 验案

谢某某，女，66岁，2018年10月9日初诊。主诉：反复胃脘部胀满不适3年余。患者3年来反复出现胃脘部胀满不舒，食后胀甚，偶有隐痛，查胃镜：慢性萎缩性胃炎，HP(+)，予西药治疗后，复查HP(-)，但症状仍反复发作。现症刻下：胃脘部胀闷，隐痛时作，按之则舒，伴反酸，喜热饮食，口干口苦，倦怠乏力，纳少，大便干结，二三日一行，小便偏黄，舌晦暗苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：胃镜：(胃窦)慢性萎缩性胃炎，腺上皮低级别上皮内瘤变，HP(-)。

中医诊断：胃痞病，辨证为脾虚湿热瘀阻证，治法:益气健脾、清热利湿、化瘀通络。自拟胃萎方:黄芪20 g，生白术15 g，薏苡仁30 g，九节茶30 g，黄芩10 g，栀子10 g，清风藤15 g，红藤20 g，莪术15 g，菝葜15 g。10剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后温服。

2018年10月19日二诊:服药后胃脘胀痛、反酸、口苦较前有所改善，效不更方，予续服10剂。

2018年10月29日三诊:服药后已无明显胃痛，仍有腹胀，较前缓解，纳食较前增加，口苦已除，二便调，仍感乏力，予改生白术为炒白术，加党参15 g，麦芽10 g,陈皮10 g，继服10剂。

2018年11月9日四诊:服药后胀、痛基本痊愈，乏力好转，纳食可，寐安，二便调，舌色较前光泽，腻苔渐消，守方续服，随症加减，随访治疗3个月，嘱平素注意生活调摄。

疗程3个月后，患者诉诸症消除，复查胃镜示:慢性非萎缩性胃炎，HP(-)。半年后随访，患者诉无胃痛、反酸再发。

按语:本案系脾胃亏虚，健运失司，湿浊中阻，湿邪缠绵，郁久化热，湿热胶着，病久入络，气滞血瘀，湿热瘀毒蕴结中焦而发展为萎缩性胃炎。属本虚标实之证，故治以扶正祛邪、攻补兼施。胃萎方中黄芪、白术补气健脾以扶正，余药苦辛并用，清热利湿、活血通络、散结解毒散其标，遣方用药切合证机，补正不助邪，祛邪不伤正，后随症加减用药，亦不离所立大法之要。

5 结语

慢性萎缩性胃炎是消化系统常见慢性疾病，病程缠绵，严重影响人们的生活质量。如今临床医学以对症治疗为主，病情易反复，且无法阻断癌病的进程。相关临床研究已证实中医药治疗慢性萎缩性胃炎不仅可有效改善症状，且能逆转病理转变，延缓或减少胃癌的发生[4]。

吴耀南教授认为慢性萎缩性胃炎以脾虚为本，湿热、血瘀为重要的病理因素，治疗以健脾、清热利湿、活血通络合法，自拟“胃萎方”加减，遣方用药强调治标以顾其本，性味宜平和，分清主次，有所侧重，注意生活调摄。